Parkinson

PARKINSON, TRANSTORNOS NO MOTORES ASOCIADOS Y ALGUNOS TRATAMIENTOS

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) y los trastornos del movimiento, actualmente una de las principales subespecialidades. En un período corto de tiempo, apenas un 3% de los artículos publicados se relacionaba con este tema. La función de los ganglios basales era poco conocida. La EP se entendía como un trastorno del tomo muscular en el que la rigidez explicaba la mayoría o todos los signos parkinsonianos. Se consideraba ‘parkinsonismo arteriosclerótico’ cuando el paciente tenía más de 60 años; la mayoría eran tratados por médicos generales, mientras que los pacientes más jóvenes eran canalizados hacia la cirugía estereotáxica.

Durante los últimos años hemos sido testigos de una utilización preferente de agonistas dopaminérgicos (AD) como tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP), con la intención de retrasar en lo posible el desarrollo de fluctuaciones y discinesias. Sin embargo, la levodopa continúa siendo el fármaco antiparkinsoniano más eficaz y, probablemente, el que mejora un mayor número de síntomas de la enfermedad.

La levodopa se ha utilizado desde su descubrimiento con éxito para el tratamiento de la EP y aún es el fármaco de preferencia. Ha demostrado disminuir la discapacidad motora y reducir la mortalidad en pacientes con EP; sin embargo, mantiene aún problemas a largo plazo, especialmente en relación con la respuesta motora, la aparición de discinesias y una aparente neurotoxicidad.

La evidencia farmacodinámica indica que efectos farmacológicos como la respuesta de corta duración (SDR) y la respuesta de larga duración (LDR) son parte integrante de la respuesta terapéutica de la levodopa. Ambas respuestas tienen modificaciones farmacodinámicas con el tiempo y sus efectos se expresan en términos de amplitud, duración y latencia de aparición de la acción farmacológica.

Los síntomas no motores en enfermos parkinsonianos son prevalentes e interfieren en su calidad de vida. La enfermedad de Parkinson (EP) se asocia a síntomas emocionales y conductuales que contribuyen a la morbilidad y pérdida de calidad de vida de los pacientes. Entre ellos destacan la depresión, la ansiedad y el trastorno del control de los impulsos. La demencia asociada con enfermedad de Parkinson esta específicamente relacionada con sintomatología neuropsiquiátrica, que puede tener tres posibles explicaciones: alteración de vías mesolímbicas, alteración cortical y límbica difusa, o fenomenología de tipo Alzheimer asociada. Hay pacientes con déficit cognitivo aislado y múltiple y el rendimiento cognitivo forma un abanico que va desde la normalidad hasta un avanzado grado de demencia. Los trastornos del sueño ocurren en el 60-98% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, alterando de forma importante su calidad de vida.

También inesperados fueron los efectos conductuales, como estados maníacos o hipersexualidad. Entre los diferentes síntomas no motores cabe destacar la disfagia y la sialorrea, relativamente habituales en estadios avanzados de la enfermedad por su importante repercusión funcional y por la comorbilidad asociada.

En los últimos años se ha intentado resolver el problema de su infradiagnóstico mediante cuestionarios y escalas. Asimismo, algunos de estos síntomas se postulan como predictores de la enfermedad y se plantea que individuos asintomáticos desde el punto de vista motor que sufran alguno de estos síntomas no motores podrían ser dianas de estrategias neuro protectoras cuando se disponga de ellas.

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es uno de los retos actuales en el campo neurológico. En los últimos años se han producido avances significativos, fundamentalmente en el campo de la neuroimagen (técnicas de volumetría y difusión en resonancia magnética y sonografía transcraneal) y en estudios también funcionales (tomografía por emisión de fotón único, tomografía por emisión de positrones) que abren nuevas campos en la investigación, y sirven al clínico como apoyo diagnóstico.

Un correcto diagnóstico inicial no sólo es importante y necesario para la realización de estudios clínicos, sino por motivos pronósticos, terapéuticos y para proporcionar un adecuado consejo al paciente. Jankovic propone agrupar los cuatro síntomas cardinales de la EP en el acrónimo TRAP (tremor at rest, rigidity, akinesia or bradicinesia and postural inestability):

– Bradicinesia: es el dato clínico más característico de la EP, clave para el diagnóstico. El paciente lo describirá como dificultad en las tareas que requieran movimientos finos (abrocharse, abrir botellas...), y se manifiesta como lentitud y disminución de amplitud en la realización de movimientos alternos de forma rápida y repetitiva. Es el dato clínico que parece correlacionarse mejor con el grado de déficit dopaminérgico.

– Temblor: es el síntoma más frecuente y fácilmente reconociblede la EP, síntoma inicial en el 70% de los casos. Ocurre en reposo a 4-6 Hz. Afecta a manos, piernas, mandíbula, y está favorecido por determinadas maniobras: caminar, estrés o ejercicios de concentración mental.

– Rigidez: se define como el aumento de la resistencia al movimiento pasivo de las articulaciones.

– Inestabilidad postural: provocada por la pérdida de los reflejos posturales, generalmente es una complicación tardía en la evolución y uno de los síntomas que peor responde al tratamiento, tanto médico como quirúrgico.

– Otros síntomas motores: reaparición de reflejos primitivos, ‘signo del aplauso’ (definido como la tendencia a iniciar una ‘salva’ de aplausos cuando al paciente se le indica que de tres palmadas), disfunción bulbar o alteraciones respiratorias.

– Síntomas no motores: disfunción autonómica (hipotensión ortostática, trastornos de la sudoración, disfunción esfinteriana y sexual), trastornos cognitivos y del comportamiento (conductas obsesivocompulsivas), trastornos del sueño (insomnio, fragmentación del sueño, hipersomnolencia, trastornos del sueño en fase REM, etc.) y trastornos sensitivos (hiposmia, dolor, parestesias, acatisia, etc.).

MATERIALES Y METODOS

El uso terapéutico de levodopa, precursor bioquímico de la dopamina, se debe a la dificultad que tiene ésta para atravesar la barrera hematoencefálica. La levodopa, es un aminoácido neutro levógiro contenido en numerosas plantas y en algunos tejidos animales, en los cuales se forma por oxidación enzimática de la tirosina. En el organismo, ya sea en el sistema nervioso periférico o central, la levodopa se convierte en dopamina por la acción de la enzima dopa-descarboxilasa. La dopamina, a su vez es catabolizada por la monoaminooxidasa tipo B y la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Sin embargo, en ausencia de un inhibidor periférico de la dopa-descarboxilasa, la levodopa se transforma en el sistema periférico casi totalmente en dopamina y sólo una cantidad limitada (1-3%) del fármaco puede alcanzar el cerebro. En los años setenta, para disminuir los importantes efectos colaterales de tipo cardiovascular y gastrointestinal causados por la dopamina en el sistema periférico, se añadió a las formulaciones que tenían levodopa un inhibidor de la dopa-descarboxilasa periférica, que es la carbidopa y la benseracida, las cuales han reducido de modo significativo los efectos colaterales periféricos y han permitido una mayor disponibilidad cerebral de la levodopa (cerca al 10% del fármaco suministrado por vía oral). Sucesivamente, se ha intentado desarrollar un producto que permitiera un aporte farmacológico más continuo al cerebro: en los años ochenta se concretó la introducción de productos de liberación sostenida de levodopa, y en los noventa, la comercialización de inhibidores de la COMT, como la entacapona y la tolcapona, que permiten aumentar la vida media plasmática del fármaco y la biodisponibilidad cerebral.

Aunque no existen dudas sobre la eficacia de la levodopa en el tratamiento de la EP, permanecen todavía por resolver problemas en el tratamiento a largo plazo. De hecho, los efectos de la levodopa se encuentran entre los fenómenos más enigmáticos de la farmacología clínica. En los estadios precoces de la enfermedad, la respuesta al fármaco es excelente, y la administración de levodopa de tres a cuatros veces al día mejora los signos y síntomas parkinsonianos, restituye al paciente una plena funcionalidad y permite una condición de estabilidad clínica. Sin embargo, con el tiempo, tal condición disminuye y pueden aparecer fluctuaciones motoras y discinesias inducidas por levodopa.

Dentro de las diferentes opciones terapéuticas, la toxina botulínica representa el tratamiento de elección para la sialorrea. En cambio, la logopedia, junto con una optimización del tratamiento antiparkinsoniano, suelen ser medidas útiles para la disfagia, reservándose la gastrostomía endoscópica percutánea para aquellos pacientes parkinsonianos con disfagia grave.

Los trastornos afectivos pueden constituir síntomas iniciales de la enfermedad, tienen elevada prevalencia. Los trastornos del control de los impulsos no suelen ser una queja espontánea del paciente, por lo que la indagación acerca de estos síntomas puede ser la única forma de detectar y manejar un serio problema sociofamiliar. El tratamiento farmacológico de estos trastornos es difícil, al tener que preservar el control de los síntomas motores. El apoyo psicológico desde etapas tempranas y a lo largo del proceso evolutivo de la EP resulta fundamental. Todos los fármacos antiparkinsonianos pueden provocar alucinaciones y psicosis, pero los agonistas dopaminérgicos detentan la mayor capacidad.

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