Practica final enfermeria

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CASO CLÍNICO: EMB. 31SDG+SERVICOVAGINITIS/PIELONEFRITIS

ALUMNA: JACKELIN STEPHANIE SANCHEZ SILVERIO

SUPERVISORA: M. E. ANGELA DE JESUS MENDOZA.

SEGUNDO SEMESTRE     GRUPO: 204 TV

CHILPANCINGO DE LOS BRAVO Gro. JUNIO 2018

INDICE

INTRODUCCIÓN        3

JUSTIFICACIÓN        4

OBJETIVOS        5

GENERALES        5

ESPECIFICOS        5

CASO CLINICO        6

FISIOPATOLOGIA        8

RESUMEN DE VALORACION        9

Valoración cefalocaudal        9

Valoración por patrones funcionales de salud        10

RAZONAMIENTO Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICO        14

PLACES        15

CONCLUSION        23

REFERENCIAS        24

ANEXOS        24

GLOSARIO        24

INTRODUCCIÓN    

La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.

En el área gineco-obstetra la enfermera debe presentar un servicio dirigido a la mujer y él bebe. Se aplican todos los conocimientos adquiridos durante la teoría, conociendo los parámetros correctos de sus signos. En el hospital HMNG se hacen las actividades de los tres niveles de atención en salud, pero son especialmente dirigidos a la mujer y el recién nacido.

La labor de una enfermera en el área de hospitalización es que la mujer se estabilice en alguna intervención post-parto o post-cesaria, de alguna OTB, alguna complicación que comprometa la vida del bebe, etc.

El siguiente escrito da a conocer el caso de una paciente con 31 SDG CON CERVICOVAGINITIS/PIELONEFRITIS, así mismo el resumen de guías de valoración y planes de cuidados de enfermería.

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo se realiza con los fines de llevar a cabo la práctica de realizar un caso clínico tomando en cuenta guías de valoración según patrones funcionales de salud para el usuario obstétrica / puerperio. De acuerdo a estos hacer una valoración adecuada y precisa del usuario del hospital de la Madre y el niño Guerrerense. Se realiza el caso clínico en el servicio de Hospitalizacion.

Para que esta valoración fuera realizada, se recogieron datos de una paciente con un día de ser ingresada, con 31 SDG + CERVICOVAGINITIS / PIELONEFRITIS. Para que así con los resultados pudiera hacer una priorización de patrones alterados y con ellos unos Planes de cuidados de Enfermeria.

OBJETIVOS

GENERALES

• Realizar correctamente una valoración céfalo – podal.
• Proporcionar al paciente un ambiente cómodo y seguro durante su hospitalización.  
• Proporcionar intervenciones y cuidados de enfermeria para un mejoramiento físico y emocional.
• Realizar procedimientos indicados a la paciente.

ESPECIFICOS

• Darle a conocer a la paciente aquellas intervenciones que se le harán para su mejoramiento físico.
• Desarrollar una valoración correcta
• Hacer una priorización adecuada de patrones alterados.
• Asesorar y brindar toda información sobre su embarazo y cualquier signo de alarma que pueda presentar.
• Informarle sobre las complicaciones que puede tener por su diagnóstico médico.
• Enseñar al paciente los cuidados y las complicaciones que puede presentar de no atenderse a tiempo.
• Brindar información integral al paciente, con el fin de  aclarar todas las dudas sobre su patología.

CASO CLINICO

Recién nacido pretermino de 36 semanas de gestación, hijo de madre de 15 años, católica, de ocupación campesina, casada, escolaridad primaria incompleta, sana en apariencia, producto de primera gestación, control prenatal irregular (1 consulta), iniciando trabajo de parto se obtiene producto por  vía vaginal en presentación cefálica, fue atendido por partera en su domicilio, realizando corte de cordón umbilical con tijeras limpiándolas con alcohol, nace a las 13:30 horas del sexo masculino, refiriendo la abuela paterna que lloro y respiro inmediatamente.

Al segundo día de nacimiento informa madre que el recién nacido  no presenta reflejo de succión y buen reflejo de deglución, rechazo al seno materno, alimentándolo con jeringa con formula de inicio (Nan), hasta el día de hoy, con regurgitación de la misma. Refiere el padre que su padecimiento lo inicia  al segundo día de nacimiento con abundante secreciones en boca, cianosis y quejido. Es llevado al hospital de Chilapa quienes refieren a este nosocomio, a la valoración se encuentra con fiebre por lo que es ingresado al servicio de urgencias pediátricas.  

Así mismo a la exploración física presenta datos de dificultad respiratoria, polipnea, tiros intercostales, rudeza respiratoria cianosis y salida de secreciones por narinas y cavidad oral de cantidad abundante, abdomen globoso, distendido, peristalsis presente disminuidos, tono muscular adecuado para su edad gestacional, con datos de laboratorio de glucosa sérica de 230 mg-dl, bilirrubina total de 7.10 mg-dl.

Con tratamiento medico: esquema de antibióticos, vigilancia de datos de dificultad respiratoria, oxigeno en casco cefálico a 2 litros por minuto, fototerapia continua, toma de glicemia capilar por turno.

 Actualmente r/n masculino con  4 días de vida extrauterina, de 36.6 semanas de gestación,  con un peso 1.720 grs.  Y talla de 48 cm, se encuentra con sueño fisiológico, con respuesta a estímulos externos, signos vitales de frecuencia cardiaca: 133x´, frecuencia respiratoria: 53x´, temperatura: 36.5°c.

Fecha:18 /04/18.  

Cliente: abarca garcía r/n.      

Edad: 4 Dias (36.6 sdg )      

Sexo: masculino                                                

Días de estancia hospitalaria: 4 días  

Fuentes de información: directas primarias e indirectas.  

 Farmacéuticos:    

• Sol. Base  I.V para 12 horas. Glucosa al 10 % 35 ml, concentrado de NA 0.7 ml, KCL ámpula de 10ml 0.8 ml, MVI PED.0.8 ml, Aminoácidos.  

*ceftriaxona 90 mg. I.v. c/12hrs. *ampicilina 90 mg i.v. c/12 hrs.                                   *cisaprida0.3 mg v.o. c/8hrs.  

Actualmente con peso bajo de 1,910 gr. Y talla 48 cm despierto, activo, reactivo, mucosa oral hidratada con presencia de SOG, coloración de piel ictérica ligeramente con colocación de fototerapia, campos pulmonares bien ventilados , ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen depreciable con peristalsis presente, cordón umbilical ligado.

Signos Vitales F.C.:133x´, F.R.:53x´, Temperatura De 36.5ºc,  Glicemia Capilar De 89 Mg/Dl.  

El diagnostico medico actual es peso bajo para la edad gestacional, sepsis neonatal, hiperbilirrubinemia. Estado de salud estable, pronóstico reservado a evolución, el plan: continúa en la unidad hospitalaria con las siguientes indicaciones:   leche materna exclusiva  22 ml. C/3 horas aumentar de 2 en 2 hasta 30 ml. Por SOG Y TDR.  

 LABORATORIOS AL INGRESO:  

TP: 41 SEG.                                        TPT: 110.1 SEG.                           INR: 3.22  GLUCOSA: 230 MG/DL                    BUM: 29.0MG/DL                          UREA: 62.0 MG/ DL  AC. ÚRICO SÉRICO: 7.60 MG/ DL      BILIRRUBINA TOTAL: 7.10 MG/DL     DESHIDROGAMA LÁCTICA: 375.0 UI/ L  HGB: 14.8 G/DL              HTO: 47.7%                                  ERITROCITO: 4.46 M/UL  

 PLAQUETAS: 233.000                         LEUCOS: 6.26  EL EGO REPORTA: SANGRE POSITIVO (+++)   GLUCOSA POSITIVO (++++)  EL UROCULTIVO: NUMEROSAS BACTERIAS,  ESCASAS CÉLULAS EPITELIALES BASALES, NUMEROSOS ERITROCITOS, MODERADO FILAMENTO DE MUCINA.  

 CON REPORTES DE DATOS DE LABORATORIO  ACTUALES:   GLUCOSA SÉRICA: 89 MG-DL, BILIRRUBINA TOTAL DE 12.40, CON DIAGNÓSTICO MÉDICO.

FISIOPATOLOGIA

CERVICOVAGINITIS

Las cervicovaginitis se define como un proceso infeccioso e inflamatoria localizado en útero, cérvix, vagina con presencia de flujo, el cual varía dependiendo del agentes causal, es uno de los principales motivos de consulta del médico familia, presentando una incidencia entre el 9 al 20 por ciento anual.

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