Preeclampsia Y Eclampsia

Introducción

En este trabajo desarrollaremos el tema relacionado con la hipertensión en el embarazo que se clasifica en: Hipertensión Gestacional, Preclampsia, Hipertensión Crónica, Hipertensión Crónica con Preclampsia Sobre impuesta, eclampsia y Síndrome Hellp.

Objetivos

Diagnosticar tempranamente los trastornos hipertensión del embarazo para disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.

Clasificación

1) Hipertensión Gestacional: Son los valores de TA igual o mayores a 140-90 mmhg en dos tomas separadas por 6 hs después de las 20 semanas de gestación.

Si después de las 12 semanas de post-parto la TA a retornado a valores normales se confirma el diagnostico de hipertensión gestacional.

2) Preclampsia: Es una condición que ocurre solo durante el embarazo y después de las 20 semanas de embarazo. Desarrolla presión arterial alta con valores mayores o iguales a 140-90mmhg y proteína en la orina, y a menudo tiene inflamación (hinchazón) en las piernas, manos, cara o todo el cuerpo. Cuando se vuelve severa, puede causar complicaciones peligrosas tanto para la madre como para el feto. Una de estas complicaciones es la eclampsia.

La Preclampsia ocurre cuando la placenta no se sujeta a las paredes del útero tan profundamente como debería hacerlo. Esto sucede cuando la placenta no forma un sistema arterial normal.

Muchas causas pueden conducir a la formación de un sistema arterial anormal en la placenta, incluidos enfermedades que pueden interferir con la circulación normal (diabetes o presión arterial alta) y factores genéticos (hereditarios).

A medida que el embarazo progresa, la placenta, que no tiene un sistema arterial normal, crea un equilibrio anormal de enzimas (proteínas) llamadas factores de crecimiento, que tienen efecto en las arterias del cuerpo. Este equilibrio anormal de enzimas modifica el funcionamiento de las arterias y la placenta de la madre. Las arterias de todo el cuerpo pueden cerrarse (volverse angostas) y elevar la presión arterial. Estas también pueden comenzar a “filtrar”, que hace que las proteínas o los líquidos escurran por las paredes de las arterias, lo que puede inflamar los tejidos.

En la Preclampsia, los cambios arteriales disminuyen el suministro de sangre que llega al feto y la placenta, a los riñones, hígado, ojos, cerebro y otros órganos de la madre.

2.a) Preeclampsia leve: caracterizada por presión arterial alta de 140/90 o más. Inflamación que ocurre aún al estar acostado, aumento de peso de más de alrededor de 4 Kg en una semana o aumento de peso repentino (inflamación en el área del tobillo que es normal durante el embarazo) y proteinuria (300mg/24hs)

2.b) Preeclampsia Grave: Caracterizada por presión arterial de 160/110 o más alta al estar acostado y proteinuria de más de 5g/24hs.

Síntomas tales como dolor de cabeza severo, cambios en la vista, micción reducida (orinar menos), dolor en el cuadrante superior de el abdomen, edema agudo de pulmón (liquido en los pulmones), hiperreflexia tendinosa, restricción del crecimiento intrauterino y desprendimiento de placenta.

3) Hipertensión crónica: Diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación y no se resuelve a las 12 semanas de post-parto.

Se clasifica como: leve TA mayor a 140-90mmhg o severa TA mayor 160-110 mm Hg.

4) Hipertensión crónica con Preclampsia sobre impuesta:

Cuando aparece proteinuria en mujeres con hipertensión y sin proteinuria al inicio de la gestación. Cefalea persistente, visión borrosa, escotomas centellantes (área de pérdida visual móvil), dolor persistente en hipogastrio/hipocondrio derecho, nauseas, vómitos e hiperreflexia patelar.

5) Eclampsia: desarrollo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.

6) Síndrome Hellp: grave complicación caracterizada por la presencia de hemolisis, disfunción hepática y trombo-citopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el embarazo.

Factores de riesgo para la Preclampsia y la eclampsia

• Primigestas o multíparas de edad avanzada

• Edad: <18 o >35 años

• Peso: <50 kg u obesidad

• Existencia de enfermedades crónicas: diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal, enfermedad ocular, enfermedad vascular del colágeno

• Mola hidatidiforme

• Complicaciones del embarazo: embarazo múltiple, feto grande.

• Preclampsia en un embarazo anterior

Evaluación clínica de la paciente embarazada o puérpera hipertensa

• Anamnesis orientada a la patología.

• Evaluación clínica general: sensorio, TA, pulso, aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, varices, reflejos, osteotendinosos, palpación abdominal.

• Evaluación obstétrica: amenorrea, altura uterina, maniobras de Leopold, MF, FCF, tono y contractilidad uterina, perdida genitales (sangre y líquido amniótico), especuloscopia, y tacto vaginal según corresponda, evaluación puerperal si se manifiesta post-nacimiento.

Exámenes Complementarios:

Exámenes de laboratorio: medir el impacto de la enfermedad en los diferentes órganos y su progreso.

La frecuencia de su realización se establecerá de acuerdo a cada caso según condiciones clínicas (función renal, proteinuria, estudios hematológicos, función hepática)

Vigilancia de Salud Fetal

• Hipertensión Gestacional

• Ecografía: Evaluación del crecimiento y volumen del liquido amniótico, si es normal repetir cada cuatro semanas o antes si la condición materna se modifica.

• Monitoreo fetal ante parto: Al momento del diagnostico y reiterar semanalmente o cada 72 horas desde las 32 semanas

• Dopler: evaluación de arterias umbilical, cerebral media y uterina. Reiterar según criterio para cada caso, cada siete o catorce días.

• Preeclampsia: evaluación del crecimiento fetal y el volumen de liquido amniótico inicial. Con resultados normales repetir cada dos semanas.

• Monitoreo fetal ante parto: al momento del diagnostico y reiterar cada 72 hs, a partir de las 32 semanas.

• Dopler: evaluación de arterias umbilical, cerebral media, uterinas. Reiterar según para cada caso, cada 7 a 14 días.

Criterios de internación

Para aquellas embarazadas que presentan Preclampsia ya que la presencia de proteinuria implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de a madre puede deteriorarse.

• TA sistólica > 160 mm Hg, TA. Diastólica > 110 mm Hg

• Presencia de síntomas Neuro sensoriales

• Preclampsia

• HTA crónica mas Preclampsia sobre impuesta

• HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg

• HTA crónica con mal control ambulatorio

• Alteraciones especificas del laboratorio

• Incumplimiento al tratamiento

Maduración pulmonar fetal

Con glucocorticoide inyectable en las embarazadas con HTA entre las 24 y 34 semanas de gestación:

Betametasona: 1 ampolla IM de 12 mg cada 24 horas, total 2 dosis o bien

Betametasona: 1 ampolla IM 6mg cada 12 horas, total 4 dosis.

Manejo terapéutico

Al administrar la medicación antihipertensiva una disminución pronunciada de la TA puede reducir el flujo útero placentario y comprometer. Por lo tanto no es recomendable reducir la TA diastólica menos de 80 mm Hg

Drogas recomendadas para el manejo vía oral (ambulatorio o sin emergencia).

Emergencias hipertensivas

Preclampsia grave: TA > 160/110 mm Hg

Debe tratarse para prevenir la hemorragia intracraneana. Debe haber una disminución de 30 mm Hg en la TA sistólica y 20 mm Hg en la TA diastólica (130-90 mm Hg)

CUADRO (8)

Prevención de la eclampsia ante la presencia de Preclampsia grave:

Uso del Sulfato de Magnesio (Mg)

Esta droga no se debe utilizar como antihipertensivo, sino que debe ser utilizado como droga de primera línea para la prevención de convulsiones eclámpticas durante el embarazo, el parto o el periodo de puerperio.

Administración

Esta droga, generalmente, se administra en forma endovenosa.

Ante un ataque, se debe comenzar con 5 gramos de sulfato de magnesio (4 ampollas de 5 mililitros, o 2 ampollas de 10 mililitros al 25%) en 10 centímetros cúbicos de dextrosa al 5% o solución Ringer, en bolo endovenosa lento, a pasar en 10-15 minutos.

El tratamiento se debe continuar las 24 horas. Se continúa con un goteo de 20 gramos de sulfato de magnesio en 55 centímetros cúbicos de solución dextrosa al 5%, a 21 micros gotas por minuto.

Por razones de seguridad, se recomienda con bomba de infusión continua. En caso de que no se cuente con eso, se debe pasar a 7 gotas por minuto con macro gotero.

Nota: en caso de que se presente eclampsia, y se presenten las convulsiones, se repite el bolo endovenosa, diluido de 2,5 a 5 gramos de magnesio.

Debido a que el sulfato de magnesio se elimina por la orina, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria adecuado. Esta se la mide en bolsa colectora, para evitar los niveles plasmáticos de toxicidad.

Intoxicación por sulfato de magnesio

El exceso de sulfato de magnesio resulta en una toxicidad que provoca tanto la depresión respiratoria, como la pérdida de los reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia).

Sospechas:

• Disminución de la frecuencia respiratoria

• Depresión respiratoria

• Paro respiratorio

• Bradicardia

• Paro cardiaco

En estos casos, se debe administrar:

• Gluconato de calcio: El Gluconato de calcio es el antídoto para tal toxicidad por sulfato de magnesio. Se lo administraría a 1 gramo por vía endovenosa, de forma lenta.

• Oxigeno: Se lo administra a 4 litros por minuto, por catéter nasal o a 10 litros por minuto por mascara.

Anestesia-Analgesia:

La analgesia peridural es considerada un método de alivio ante el dolor en las mujeres con HTA Gestacional y pre-eclampsia.

Esta contraindicada cuando hay Coagulopatia y Trombocitopenia.

Eclampsia

Es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer después de la vigésima semana de gestación, el parto o en las primeras horas del puerperio.

Es el estado más grave de la enfermedad hipertensivas del embarazo, en el que la mujer tiende a morder su propia lengua.

Los síntomas de convulsión inminente suelen incluir:

• ansiedad

• dolor epigástrico

• cefalea (dolor de cabeza)

• visión borrosa.

• Edemas en los miembros superiores e inferiores

• Dolor de estomago

• Pérdida del conocimiento

• Dolencias o dolores musculares

Una mujer con eclampsia debe ser vigilada continuamente y el parto es la opción de tratamiento en un embarazo de más 28 semanas. Para los embarazos de menos de 24 semanas, se recomienda iniciar los trabajos de parto, aunque es posible que el bebé no sobreviva.

Prolongar el embarazo en el cual la mujer tenga eclampsia ocasiona peligro de muerte tanto para la madre como para el bebé en aproximadamente el 87% de los casos.

La decisión del parto o inicio de la cesárea se realizara cuando la paciente se encuentre estabilizada.

Acciones ante un episodio de eclampsia:

• No intentar abolir el cuadro.

• Prevenir la injuria materna (aspiración, traumatismo)

• Brindar soporte respiratorio

• Prevenir la recurrencia (mediante el sulfato de magnesio)

• Manejo de la HTA (Labetalol. Nifedipina)

• Vigilancia fetal (ausculturacion, monitoreo continuo)

• Control de diuresis (por sonda)

• Control del medio interno: gases en sangre.

• Análisis de laboratorio (para la evaluación de las complicaciones del síndrome de Hellp, falla renal, o coagulopatia).

• Finalización del embarazo.

Atención de enfermería:

Los objetivos de la pauta terapéutica son:

• prevención de las complicaciones maternas de la hipertensión, en especial de la hemorragia cerebral y las convulsiones.

• Mejorar el intercambio uteroplacentario para disminuir los riesgos fetales.

Detección precoz

Al realizar la anamnesis se hace una valoración inicial de los factores de riesgo de la hipertensión. Durante el control prenatal se efectuaran a la mujer los siguientes procedimientos:

• Observación de la tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura.

• Observación de la proteinuria.

• Valoración de los edemas.

• Valoración de la curva de peso.

• Valoración de la frecuencia cardiaca fetal.

• Reposo: sentada o en decúbito lateral izquierdo para mejorar la irrigación uteroplacentaria.

• Dieta: normocalorica, sin restricción de sodio ni de líquidos.

• Dar apoyo emocional a la mujer y a la familia.

• En la crisis eclampsica es necesario es necesario mantener las vías respiratorias libres y evitar traumatismos o lesiones en la mujer.

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