Proceso De Atención Enfermero

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Resumen de ingreso.

Se trata de usuario femenino de 47 años de edad que ingresa a las 08:00 hrs. en la unidad de ginecología para ser intervenida por la tarde de H.T. radical + D.A. Está diagnosticada de ca. de cérvix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía. La analítica preoperatoria es normal, la T.A. es de 123/78, F.C.84 y en el momento de ingreso la T° es de 36´8, declara que sólo tomó un vaso de leche a las 07:00 hrs y que viene duchada. También declara que nunca antes había estado ingresada en un hospital y nunca ah sido intervenida quirúrgicamente, provocándole así esta situación, una incertidumbre y angustia que podría alterar su estado.

Antecedentes personales: No ha padecido ninguna enfermedad de mayor gravedad, aclarando que sólo ah presentado dolor de cabeza y de vez en cuando algún resfrío. Confirma que no toma medicación pero en las últimas semanas le han recetado Lorazepán por la noche y dice no tener conocimiento de alergias a medicamentos ni a alimentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

* Madre es asmática

* Padre: hipertenso controlado.

* Cuatro hermanos de 33, 25, 23, 22 de edad, aparentemente sanos

* Abuelo materno es hipertenso y diabético (controlado)

.Abuela materna diabética (controlada)

* Abuelos paternos: ambos fallecidos

/ VALORACIÓN ENFERMERA, SEGÚN EL MODELO DE

VIRGINIA HENDERSON:

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: Sistema circulatorio y respiratorio

sin alteración observada.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN: Comenta que siempre ha tenido apetito,

pero que ahora le cuesta. Lo que mas le apetece son los zumos, frutas y

ensaladas.

Bebe aproximadamente 1500 c.c. al día, pesa 58 Kgms y mide 1,60 cm.

de altura

No lleva ningún tipo de dieta y la masticación y deglución no presenta

problema alguno.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Urinaria: sin alteración observada.

Digestiva: dice ser estreñida

NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: Actividad/ movilidad: Autonomía

Estado de consciencia: Consciente y orientado

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO: Desde que le diagnosticaron su

enfermedad, comenta tener problemas para conciliar el sueño.

Toma Lorazepán. por la noche

.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Completamente

independiente.

NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS: Sin

alteración observada.

Página 6NECESIDAD DE HIGIENE : Higiene: Autónomo y es correcta.

NECESIDAD DE SEGURIDAD: Riesgo de infección por catéter venoso

y sonda vesical.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: Lenguaje, visión, oído y

cognición sin alteración observada

CREENCIAS Y VALORES: Refiere que siempre se ha tenido como una

persona fuerte ante las dificultades de la vida pero que ahora se

encuentra hundida y no sabe como salir de esa situación.

NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL: Es ama de casa, vive

con su marido y sus cuatro hijos a los que adora y son su preocupación

permanente.

Su marido Francisco le acompaña constantemente, es un gran apoyo.

NECESIDAD DE OCIO: No se concentra ni en la lectura ni la

televisión. No tiene interés por nada.

NECEISIDAD DE APRENDIZAJE: Necesita saber mas sobre su

enfermedad.

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