Proceso аtención de еnfermería

Proceso Atención de Enfermería

Paciente de 60 años, en su 6 día de hospitalización, Diagnostico hemiparesia derecha, síndrome febril por enfermedad pulmonar, DM2 y HTA en tratamiento, buenas condiciones generales, lucidos, cooperador, orientado en tiempo y espacio, régimen papilla hiposódica tolerado. Leucotitos 8.800 ul, PCR 1.72 mg/dl, VHS xxx. Frecuencia respiratoria 25x’, polipneico, por disnea de esfuerzo, movimiento torácico, con Sat 94%, Fi O2 2 Lts x’ por naricera. Hemiparesia derecha por TEC con absceso cerebral, tono levemente disminuido en lado izquierdo, reposo en catre (30°) con baranda, refiere pocas horas de sueño por mucho calor, además de uso de burrito en casa, escala de Dowton 5. Balance hídrico (+) 1.600 con diuresis 800, globo vesical por vejiga neurogenica, se extrae orina con cateterismo vesical intermitente, con sonda nelaton #14, orina concentrada, suigeneris. Piel y mucosas rosadas e hidratadas, bromhidrosis, buen estado higiénico, con onimomicosis en EEII, escalada de Braden 14. Régimen papilla hiposodica tolerado, con parcial implantación dentaria, ruidos hidroaereos presentes, evacuación intestinal cada 2 dias, glicemia 150 mg/dl. Piel y mucosas rosadas, presión arterial 117/75 mmHg, normotenso, pulso 79 x’, taquicardico, Hcto 37.5 %, Hb 12.5 g/dl, sin presencia de vía venosa periférica. Sin presencia de testículo izquierdo. Casado, 3 hijos, señora lo visita todos los días.

Fármacos: Losartan 50 mg c/12 hrs, Diazepam 10 mg VO, nitrofurantoina 100 mg VO, fenobarbital 100 mg c/8 hrs VO, metformina 850 mg x 2 veces.

Diagnósticos:

DG 1:

Riesgo de infección R/C síndrome febril, PCR 1.72 mg/dl.

Objetivo General:

Disminuir el riesgo de infección mientras se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina en Hospital Base Valdivia.

NOC:

a. Conocimiento: control de la infección.

b. Control del riesgo

NIC:

a. Protección contra las infecciones (observar grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones, vigilar el recuento de granulocitos absolutos, el recuento de glóbulos blanco y los resultados diferenciales limitar número de visitas, fomentar ingesta nutricional suficiente y de líquidos).

b. Identificación de riesgo (instaurar una valoración rutinaria de riesgo mediante instrumento fiables y válidos, determinar nivel económico y educativo, determinar cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidado.)

Evaluación:

a. Modo de transmisión, factores que contribuyen a la transmisión, prácticas que reducen la transmisión, signos y síntomas de infección, procedimiento de control de la infección, importancia de la higiene de manos, seguimiento de la infección diagnosticada.

Escala u: Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.

b. Reconoce los factores de riesgo, se compromete con estrategias de control de riesgo, modifica el estilo de vida para reducir el riesgo, evita exponerse a las amenazas para la salud, reconoce cambios en el estado de salud.

Escala m: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.

DG 2:

Riesgo deterioro del intercambio de gases R/C polipnea, taquicardia y sat 94%, Fi O2 2 lts x’

Objetivo general:

Disminuir el riesgo respiratorio ineficaz mientras se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina en Hospital Base Valdivia.

NOC:

a. Estado respiratorio: ventilación.

b. Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

NIC:

a. Monitorización respiratoria (vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, controlar esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, realizar seguimiento de los informes radiológicos)

b. Análisis laboratorio a pie de cama (seguir los procedimientos institucionales para

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