Proceso de аtención de еnfermería (PAE)

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Alumno:

• Nombre del Paciente: A.C.C

• Rut: 24.466.xxx-x

• Domicilio: Chacabuco # xx depto. xx Los Angeles.

• Fecha de Ingreso: 21/08/14

• Diagnóstico: Neumonía Basal Infectada SBO Severo

Anamnesis Próxima: Paciente femenina, Lactante menos de 8 meses previamente sana sin antecedentes mórbidos el día 18/08/14 presenta coriza, tos, y fiebre, se intensifica la tos y la dificultad respiratoria es derivado a hosp. El 21/08/14. Los parámetros respiratorios discretamente elevados PCR de 28 y panel viral negativo, pero con mala mecánica respiratorio. Ingreso a STE y se conecta a MVNI pero con mala respuesta y con mayor compromiso general la cual es trasladada a la UCI pera VMI, se maneja con salbutamol y bromuro de inatropio corticoides y sulfato de magnesio, comienza con TTO de ATB con cefatoxina parámetros ventilatorios moderados, se extuba y se deja con naricera 26/08/14 con clínica de síndrome de privación significativo y hipertensión arterial por lo que recibe Lorazepan, Nifedipino. Se realiza RX torax la cual arroja condensación basal izq. Hemocultivo pendiente, Urocultivo y secreción traqueal negativa a la fecha, en condiciones de traslado al STE.

Anamnesis Remota: Lactante menor de 8 meses hoy en su 5to dia de hospitalización en el servicio de pediatría con Dg. Neumonía basal sobre infectada SBO severo se encuentra en buenas condiciones, Glasgow 15 puntos, fascie tranquila, se está alimentando de forma normal con formula de NAN 13% 160 cc c/4 horas x 6 veces al día, 1 sopa + 1 postre se encuentra en tto de ATB en su 5° con Acantex 430mg y Antihistasminico Clorfenamina 0,5 mg se encuentra con VVP# 22 mano izquierda el día de hoy le suspendieron el O2 ya que satura a FIO2 ambiental 96%, puede conciliar el sueño de forma óptima y se encuentra en compañía de sus padres.

Al control de Signos Vitales se encuentra Hemodinámicamente estable con los siguientes parámetros P/A: 110/64 FC: 169 X´ FR: 32 X´T°ax: 36,5 °c SatO2: 96%

I. Examen Físico Segmentario:

Cabeza.

• Cráneo: Normocráneo, simétrico, sin alteraciones

• Cabello: Cabello distribuido homogéneamente, buena higiene.

• Cara: Simétrica sin presencia de movimiento involuntarios.

• Ojos: Simétricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas.

• Nariz: Tamaño y conformación normal, secreciones nasales.

• Oídos: Simétricos piel indemne

• Boca: Mucosas rosadas

Cuello: Buena movilidad, sin resistencia a la rotación flexión.

• Tórax: Simetría, parrilla costal indemne buena mecánica ventilatoria.

• Abdomen: BDI, Piel indemne, sin presencia de cicatrices ni masas.

Extremidades.

• Extremidades superiores: Simétricas, pulso presentes, llene capilar < 2 seg. Piel indemne sin alteraciones VVP # 24 Mano Izquierda.

• Extremidades inferiores: Simétricas, buena movilidad, pulso presentes sin lesiones, piel indemne

GenitoAnal: No explorado

• Deposiciones: +

• Diuresis: +

• Indicaciones:

1. NAN 13% 160 cc C/ 4horas por 6 veces al dia, 1 sopa + 1 postre.

2. Enfermería habitual, Control de signos vitales.

3. Oxígeno para satura > 94%, Salbutamol 0,25 cc + atrovent 0,5 C/4 horas.

4. KNT X 2 Veces al dia.

5. Exámenes: Hemograma, PCR, Rx de torax.

Valoración de las necesidades según Virginia Henderson.

NECESIDAD ESTADO X 

1.- Respiración y circulación La paciente no presenta dificultada respiratoria, sin disnea, sin uso de musculatura accesoria Sat02 96% FiO2 ambiental. se encuentra con abundantes secreciones en las vías respiratorias.

X

2.- Comer y beber La paciente se encuentra hidratada, se alimenta de forma normal con formula; NAN 13% 160 cc c/4 Horas, 1 sopa + 1 postre buena tolerancia a los alimentos



3.- Eliminar los

Desechos Deposiciones (+) Diuresis (+) Los padres refiierem que realizas sus necesidades de forma normal. 

4.- Moverse y

mantener una

posición

adecuada La paciente no tiene dificultad para moverse y mantiene posición cómoda. 

5.- Sueño y

Descanso La paciente puede conciliar el sueño de forma habitual 

6.- Vestirse y

Desnudarse Lo realiza con ayudas de sus padres 

7.-Manntener

temperatura

corporal

dentro de los

límites normales La paciente se encuentra

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