Quemaduras Clasificación de las quemaduras

Quemaduras

Clasificación de las quemaduras

• Térmicas (>90%)

• Por contacto: por un sólido (limitadas y profundas) o líquido caliente (extensas menos profundas). Más frecuente en mujeres
• Por llama: más o menos extensas, casi siempre profundas. Más frecuente en varones
• Por radiación: por rayos ultravioleta o radiación ionizante

• Químicas

• Por ácidos: generalmente limitadas y profundidad media siempre y cuando hayan sido lavadas de forma abundante
• Por bases o álcalis: más profundas que las de los ácidos y evolutivas. *un caso especial es la de ácido fluorhídrico, muy profunda y dolorosa, se trata con quelación del agente causal con gluconato cálcico intralesional*

• Eléctricas

• Por flash eléctrico: no existe paso de corriente por el organismo, se producen por un cortocircuito que genera temperaturas muy altas de hasta 3 mil °C de muy corta duración; la lesión es bastante superficial y afecta solo a superficies corporales expuestas
• Por paso de corriente a través del cuerpo: lesiones casi siempre muy profundas, el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real

Factores de gravedad para quemaduras eléctricas

• Tipo de corriente: la corriente alterna (bajo voltaje y uso doméstico) colleva mayor riesgo de fibrilación ventricular
• Voltaje
• Amperaje
• Resistencia de los tejidos
• Trayecto de la corriente

Índice abreviado de gravedad de la quemadura (ABSI) para calcular riesgo en el paciente quemado

• Sexo del paciente
• Profundidad de las heridas
• Existencia o no de lesión pulmonar por inhalación

A quienes se considera quemado crítico

• Menos de 14 años y más del 15% de la extensión corporal quemada
• Más de 60 años y más del 15% de la extensión corporal quemada
• Menos de 60 años y más del 25% de la extensión corporal quemada

Quemados críticos en función de la profundidad

• Quemados dérmicos superficiales superiores al 50%
• Quemados dérmicos profundos superiores al 35%
• Quemados subdérmicos superiores al 25%

[pic 1]

Como se calcula la superficie corporal quemada

Mediante la regla de los nueves de Wallace o sabiendo que la palma de la mano equivale al 1% de su superficie corporal

[pic 2]

Como se calcula la profundidad de las quemaduras

        Mediante la clínica, apariencia de la lesión y llenado capilar

[pic 3]

Características de las quemaduras

• 1 grado o superficiales

• Son las más leves y casi siempre se deben a exposición solar. Se manifiestan en forma de eritema y casi siempre son dolorosas, debido a la irritación de las terminaciones sensitivas debida al edema intersticial

• 2 grado de tipo superficial

• Afectan hasta la dermis papilar y se caracterizan por la existencia de ampollas debido al exudado producido tras la lesión vascular. También son dolorosas.

• 2 grado de tipo profundo

• Afecta la dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-pálido, y son indoloras debido a la afectación total y destrucción de las terminaciones nerviosas. Tardan en curar entre 3 y 4 semanas con reepitelización desde los anejos.

• 3 grado

• Afectan todo el espesor de la piel y el color de la misma es variable, con una consistencia parecida al cartón, inelástica. Debido a la destrucción de terminaciones nerviosas son anestésicas. No epitelizan y la proliferación epitelial sólo se podrá realizar desde los bordes no afectados

• 4 grado

• Afectan a todas las estructuras cutáneas y además a estructuras profundas tales como músculo, huesos, etc.

Tratamiento de las quemaduras

Se debe manejar en dos etapas, la inicial que busca el mantenimiento de la vida y la secundaria que trata la quemadura

• Etapa inicial

• A: vía aérea
• B: ventilación
• C: circulación
• D: déficit neurológico
• E: exposición

• Etapa secundaria

• Historia clínica
• Examen de la quemadura
• Tratamiento básico inicial

Sospechar de lesión de la vía área si presenta quemaduras faciales, cajas, narinas y cuello, esputo carbonáceo, alteraciones de consciencia, espacios cerrados, explosión y quemaduras sobre cabeza y tórax.

• Administrar O2 al 100% y si hay edema de la vía aérea intubación temprana. Si está en un hospital realizar RX de tórax, laringoscopia indirecta, broncoscopía y determinación de carboxihemoglobina.
• Correcta reposición hidroelectrolítica. Tener un acceso venoso urgente y, si no es posible, un catéter intraóseo como alternativa. Mantener una diuresis mayor de 30 ml/h en adultos. La administración de líquidos debe comenzar antes de las dos horas tras la quemadura para no empeorar el pronostico.
• En las primeras 24 horas se deben aministrar soluciones cristaloides (Ringer lactato). En niños pequeos de menos de 20 kg se añade dextrosa al 5% para prevenir hipoglicemia.
• En las segundas 24 horas se administran soluciones coloides (plasma) para mantener los líquidos administrados en el interior del espacio intravascular.
• La mitad de los líquidos se administran en las primeras 8 horas, el resto en las 24 horas restantes. En las segundas 24 horas posquemadura, las perdidas evaporativas transcutaneas de la herida se ponen a razón, para mantener diuresis, 0.5 – 1 ml/kg/h y 1 – 2 ml/kg/h en menores de 30 kg
• [pic 4]
• En niños los requerimientos de liquidos se basan en la superficie corporal total, la reanimación inicial es con 5,000 ml por m2 de superficie corporal quemada al día, mas 2,000 ml por m2 de superficie corporal total de Ringer lactosado en dextrosa, la mitad, en las primeras 8 horas.
• Realizar medidas gastrointestinales y profilaxis gastrointestinal de úlcera de estrés

• Protección gástrica con ranitidina IV o inhibidores de bomba
• Sonda nasogástrica si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal
• Descolonización nasointestinal

• Otras medidas generales como:

• Monitorización de signos vitales
• Profilaxis tromboembólica
• Analgesia, con narcóticos como morfina IV o IM; si hay inestabilidad usar fentanilo
• Control de temperatura y evitar hipotermia
• Control glucémico entre 80 – 110 mg/dl, si se requiere, usar insulina
• Moduladores de la respuesta metabólica
• Soporte nutricional: Dieta pobre en grasa, rica en carbohidratos y proteínas
• Profilaxis antitetánica

Cuidados locales de las quemaduras

• Desbridamiento y escisión en quemaduras profundas

• Se elimina la piel no viable de forma progresiva “la piel quemada debe ser quitada”

• Antibacterianos tópicos

• Los más utilizados son sulfadiacina argéntica y clorhexidina en crema

• Injertos

• Previenen infecciones, preservan el tejido de granulación, disminuyen las pérdidas de agua por evaporación, conservan la función articular y disminuyen el dolor
• Heteroinjertos y homoinjertos: utilizados temporalmente en quemaduras extensas en las que no se puede disponer de suficiente cantidad de autoinjerto
• Autoinjerto: no necesaria la fijación con puntos
• Sustitutos sintéticos de la piel

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