Reflujo gastresofagico en pediatria

REFLUJO GASTROESOFAGICO

El vomito es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en pediatría y este puede estar asociado con muchas patologías, ya sea del sistema nervioso central, renal, gastrointestinal y en algunos casos, sobre todo en los lactantes, cada niño que vomita, se le hace diagnostico de reflujo gastroesofágico.

El reflujo se divide en dos:

• RGE fisiológico, no patológico: Medidas, recomendaciones y observación.
• ERGE → Enfermedad de reflujo gastroesofágico: Es el que hay que tratar

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

Se define como la devolución del contenido gástrico del estomago hacia el esófago que generalmente se caracteriza porque es acido, no patológico, es temporadico, postprandial y tiene ausencia de síntomas respiratorios y digestivos. Además, no afecta el peso ni la talla.

O sea, el niño tiene reflujo, pero no tiene compromiso de nada más.

Generalmente tiene dos sintomatologías:

1. Regurgitación: es el regreso del contenido gástrico hacia el esófago y la boca, sin esfuerzo, sin arcadas, sin nauseas. Es un lactante que después de que le han dado leche materna o biberón, el niño tiene un escurrimiento de pequeños volúmenes por la boca, eso es una regurgitación y al niño no le pasa nada. Este también es un motivo de consulta frecuente donde no hay que hacer nada. Solamente mantenerlo en la posición adecuada unos 15 a 20 min después de que se alimenta. Y cuando se vaya a acostar también debe estar en una posición antirreflujo: elevación a 30° porque ellos generalmente tienen inmadurez del esfínter esofágico inferior EEI.

1. Vomito: Expulsión del contenido gástrico por la boca, generalmente con esfuerzo, donde hay contracción del diafragma, que también puede estar asociado y pueden ser síntomas del reflujo, pero no de una enfermedad por reflujo. Generalmente toda esta sintomatología en el caso del RGE fisiológico, se resuelve entre los 6 y 12 meses. Una vez que se inicia la bipedestación o en su defecto cuando comienza la ablactación para iniciar alimentos sólidos.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico:

La enfermedad por reflujo es la devolución del contenido gástrico hacia el esófago con esfuerzo puede ser acido o alcalino y que va a repercutir hemodinamicamente en el paciente, entonces puede estar asociado a irritabilidad, anorexia, esofagitis, estenosis esofágica en caso de que haya alguna malformación anatómica o puede estar asociado a síntomas respiratorios recurrentes, ese paciente tiene sibilancias y/o roncus, va a comprometer el peso y la talla, el RGE la sintomatología puede ser evidente y en algunos casos variable, o en otros paciente silente, el ejemplo es que no se manifiesta como enfermedad por reflujo sino por síntomas respiratorios.

Generalmente afecta a los menores de 2 años, puede ser primaria o puede ser secundaria a enfermedades del sistema nervioso central, a enfermedades pulmonares o a enfermedades digestivas.

Hay un estudio que se hizo, que muestra que hay una mortalidad hasta en un 25% eso quiere decir que hay que darle manejo porque esta patología, además de darle manejo hay que buscarle la causa.

Otro estudio que se hizo 75% de los pacientes a los 4 meses de edad tenían enfermedad por reflujo y el 15% a los 7 meses, la edad máxima de aparición es de 1 -4 mes, se dice que a los 3 y 4 meses alcanza un pico máximo, por eso generalmente el niño puede estar cursando por una enfermedad por reflujo y a los 4 meses tiene un pico y no es que se está exacerbando o complicando el niño. Sino que es un pico de la enfermedad que se ha demostrado a través de los estudios que se han realizado.

La enfermedad por reflujo se resuelve entre los 12 y los 18 meses con una prevalencia de un 8% de acuerdo algunos estudios.

FISIOPATOLOGIA:

Generalmente se presenta en los pacientes que tengan un estomago menos distensible, si hay esófago corto, pero obviamente el problema está más en el esfínter esofágico inferior por baja presión, pero en los niños en el caso de los lactantes por la ingesta de alimentación liquida.

Para que NO de él reflujo debe haber un equilibrio entre los factores defensivos y otros factores agresivos, el desequilibrio en estos casos es lo que va a desencadenar un RGE.

Factores defensivos:

• Barrera anti-reflujo (Esta en el esfínter esofágico inferior)
• Hiato diafragmático
• Angulo de hiz
• Aclaramiento esofágico (Tiene que ver con la salivación)
• Movimientos peristálticos
• Barrera mucosa.

Factores Agresivos:

• Incremento del reflujo
• Incremento de la presión gástrica

FACTORES DE RIESGO:

1. Hipotonía del esfínter esofágico inferior
2. Presión intragastrica aumentada.
3. Desbalance entre las presiones del esfínter esofágico inferior.
4.  Relajación transitoria
5. Volumen gástrico aumentado
6. Disfunción del esfínter esofágico
7. Estancamiento de los fluidos del esófago
8. Baja resistencia de la mucosa esofágica al material del reflujo

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO:

Son de 2 tipos:

1. Digestivas
2. Extradigestivas

[pic 2]

Signos de RGE:

• Palidez generalizada.                                                Sialorrea.
• Caries dental.                                                        Sd de sandifer.
• Cianosis peribucal.                                                Aleteo nasal.
• Otorrea.
• Sibilancias-estertores ⇒ asociado a una neumonía aspirativa o espasmos.

Todos estos se pueden presentar sobre todo en los lactantes; uno de los signos mas frecuentes es la sialorrea y es un motivo de consulta, también esta el síndrome de Sandinfer.

“No todo lo que sibila es asma y no todo lo que vomita es reflujo”

Las manifestaciones clínicas están por dos formas:

• Lactantes: presentarán principalmente vómitos, rechazo de la V.O (por esofagitis), irritabilidad, cólicos, disturbio en el sueño e hipo.
• Niños mayores y adolescentes: ya pueden contar sus síntomas referirán: dolor abdominal, disfagia, incluso pirosis (sobretodos los mayores).

NOTA: La sintomatología respiratoria también depende de la edad:

• Niños más pequeños el RGE se puede presentar como: apnea obstructiva, estridor o enfermedad de las vías respiratorias bajas, en cuyo caso el reflujo complica la enfermedad 1º de la vía respiratoria, como, por ejemplo, la laringomalacia o la displasia broncopulmonar. La otitis media, sinusitis, hiperplasia linfoide, disfonía, los nódulos en las cuerdas vocales y el edema laríngeo son entidades todas ellas asociadas con RGE.
• Niños mayores: las manifestaciones de las vías respiratorias se relacionan frecuentemente con el asma o con enfermedades otorrinolaringológicas, como la sinusitis o la laringitis. A pesar de la prevalencia elevada de síntomas de ERGE en niños asmáticos, los datos que apoyan una relación de causalidad son contradictorios.

[pic 4]

ALTO RIESGO DE ERGE

La prevalencia de ERGE es mucho más alta en pacientes que tienen alguno de los siguientes factores de riesgo. Estos pacientes a su vez son más propensos a desarrollar complicaciones del ERGE que lo niños sanos.

También los pacientes que tienen parálisis cerebral infantil

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos, una buena anamnesis y exploración física, en ausencia de signos de alarma, son suficientes para diagnosticar el reflujo gastroesofágico no complicado e iniciar el manejo terapéutico sin llegar a tener que hacer pruebas complementarias.

La buena anamnesis se debe a que recuerden que los lactantes pequeños deben de recibir la vía oral cada 2h y los lactantes mayores la deben recibir cada 3h; generalmente vamos a encontrar que algunas madres les dan mucha comida o le dan cada vez que el niño quiere entonces ahí no estamos ante una enfermedad por reflujo sino una sobrealimentación.

Entonces, es importante que cuando estemos en la consulta con el bebé especificar las tomas que esté recibiendo el niño, ¿Cuántas veces lo está recibiendo en el día? Porque a veces reciben seno, pero a veces lo complementan con leche de formula.

...