SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
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SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO ST-7
ST-7
DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
5) REGISTRO PATRONAL
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
9) CURP
10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO
M F
12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
DIA
MES
AÑO
HORA
DIA
MES
AÑO
HORA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
OTROS: DESCRIPCION
INTOXICACION ALCOHOLICA
25) OTRAS CONDICIONES
SI NO
INTOXICACION POR ENERVANTES
SI NO
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
HUBO RIÑA
SI NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
SI NO
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE
27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADO
SI NO
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR (NOMBRE Y FIRMA)
FAMILIAR O REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA)
TESTIGO (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO,
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