SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y DEFINICIONES

Urología

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TEMA 1. SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y

DEFINICIONES.

• Hematuria microscópica: > 5 hematíes por campo. La causa más

frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa mas frecuente

en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benigna de

próstata.

• Hematuria macroscópica: orina de aspecto rojizo a simple vista

>50 hematíes por campo. En paciente fumador en ausencia de

otros síntomas sospechar tumor urotelial.

• Piuria: > 10 leucocitos por campo. Altamente inespecífica pero

en presencia de síntomas urinarios sospechar infección.

• Síndrome miccional: polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional),

urgencia miccional (necesidad imperiosa e irrefrenable

de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecíficas referidas

como ardor, escozor etc...).

• Incontinencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina. Existen

cuatro tipos principales:

- Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa

más frecuente es la fístula urinaria ( preguntar antecedentes

quirúrgicos previos) y la segunda el uréter ectópico (es la

causa más frecuente en niñas).

- De esfuerzo: Se desencadena con el aumento de presión

abdominal (al reír, toser, cargar con peso). Generalmente

producida por un déficit de soporte de la musculatura perineal

(revisar antecedentes obstétricos, pacientes obesas,

pacientes añosas...).

- De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le

da tiempo a llegar al baño (Provocadas por contracciones

involuntarias del músculo detrusor).

- Mixta: Generalmente combinación de las dos anteriores.

- Paradójica: escape de orina debido a la sobredistensión

vesical. El ejemplo típico es el paciente prostático con retención

urinaria. La presión intravesical supera a la presión de

cierre del esfínter uretral produciéndose un escape de orina

paradójico ( No puede orinar y sin embargo se le escapa la

orina)

• Enuresis: pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño.

Si el niño es mayor de 6 años debe ser estudiado.

• Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a

genitales, de carácter agudo, cuya intensidad del dolor no se

modifica por los cambios posturales, y que se suele acompañar

de náuseas, vómitos y malestar general. Es muy raro que sea

bilateral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA MACROSCÓPICA.

• Según el momento de aparición:

- Inicial: sangrado uretral o prostático.

- Final: sangrado del cuello vesical.

- Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar

que un sangrado importante de cualquier parte del aparato

genitourinario puede provocar hematuria total.

• Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. La causa

más frecuente en mujeres es la cistitis hemorrágica, aunque la

primera causa a descartar es una neoplasia urotelial máxime en

paciente fumador.

• Hematuria por nefropatía médica: no suele tener coágulos, y se

suele acompañar de cierto grado de proteinuria, así como de cilindros

eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento

urinario.

TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

CISTITIS INTERSTICIAL.

La infección del tracto urinario (ITU) puede clasificarse de varias

formas. Podemos hacer una división anatómica entre ITUs altas

(infecciones renales) e ITUs bajas (cistouretritis, prostatitis). La

clasificación puede basarse también en la asociación o no de complicaciones.

Una ITU no complicada es un cuadro clínico caracterizado

por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia,

acompañado o no por hematuria terminal, dolor hipogástrico y

más raramente febrícula. Dentro de este grupo podemos incluir las

pielonefritis no complicadas que se presentan como cuadros febriles

con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos y

sin los factores que convierten la ITU en “complicada”: presencia

de catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías

anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón

debe considerarse esencialmente “complicada” de entrada.

La reaparición de una infección tras el tratamiento puede ser

debida a reinfección o recidiva. El primer término expresa la infección

nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva

indica infección por el mismo germen. Esta última es mucho más

infrecuente que la reinfección y puede estar ocasionada por litiasis

infectiva, prostatitis crónica, fístulas vaginales o intestinales, divertículos

vesicales infectados, cuerpos extraños, necrosis papilar

infectada y otras causas que generan un reservorio de microorganismos

difícilmente eliminables con el antibiótico.

2.1. Patogénesis y etiología.

Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden

alcanzar el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La

vía linfática parece carecer de importancia real. La diseminación

hematógena tampoco es frecuente. La más frecuente es la ascendente

iniciada en la uretra. Por ello, probablemente es mucho más

frecuente la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta.

Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la

frecuencia de infección tras el cateterismo uretral, que es del 1% en los

pacientes ambulantes y en tres o cuatro días alcanza a casi la totalidad

de los pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los

enfermos hospitalizados el riesgo de infección alcanza un 5% por cada

día de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 01-02, 103).

Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario tres

factores determinan el desarrollo de la infección: 1) la virulencia

del microorganismo, 2) el tamaño del inóculo y 3) los mecanismos

de defensa del huésped.

La mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas

por gérmenes gramnegativos, principalmente E. coli, responsable

del 85% y en menor proporción Proteus, Klebsiella o Pseudomonas

(MIR 97-98, 215). Entre los grampositivos únicamente el Staphylococcus

saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10-15% de

las ITUs en mujeres jóvenes. Alrededor del 30% de las mujeres con

clínica miccional presentan recuentos de colonias menores de

105, de estas tres cuartas partes presentan piuria; en el resto hay

pocos datos que demuestren infección. En la orina de las pacientes

sintomáticas con piuria, podemos encontrar recuentos más bajos

(102-104) de los patógenos habituales. En otras ocasiones el cuadro

se justifica por la presencia de uretritis causada por N. gonorrheae o

C. trachomatis. El papel patógeno de gérmenes como U. urealyticum

o Mycoplasma hominis está mal definido (MIR 99-00F, 119).

En las infecciones nosocomiales los gérmenes gramnegativos

continúan siendo los más frecuentes. Si bien E. coli es el más habitual,

su frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor

importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y

Serratia. El 25% restante están ocasionadas por grampositivos como

estreptococos y estafilococos. Candida albicans puede aparecer

principalmente en pacientes diabéticos, cateterizados o con tratamientos

antibióticos prolongados.

La afectación del tracto urinario superior parece también

producirse por ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. La

diferenciación, aunque poco específica, debemos basarla en los

hallazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar, escalofríos) y analítica

elemental (leucocitosis, velocidad de sedimentación alta).

2.2. Diagnóstico.

El diagnóstico de ITU, además de la clínica, se define por el cultivo

de orina (MIR 95-96, 161). Dado que es frecuente el crecimiento de

bacterias que han contaminado las muestras, se utiliza un criterio

estadístico sobre la base del recuento de colonias del urocultivo,

considerando como significativo clásicamente el crecimiento de

más de 105 colonias por mililitro (MIR 97-98, 206). En determinadas

circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser

suficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas,

más de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102 en

muestras de cateterismos limpios o cualquier recuento si se recoge

mediante punción-aspiración suprapúbica (MIR 97-98, 26). Cifras

mayores de 105 UFC/ml pueden igualmente reflejar contaminación,

principalmente si crecen 2 ó más especies.

MANUAL

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