Salud materno infantil en Venezuela

República Bolivariana de Venezuela

Alteración del Bienestar

(Cefalea)

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Índice

Introducción………………………………………………………….

Objetivos: generales, específicos……………………………………..

Resumen del caso……………………………………………………..

Fisiopatología…………………………………………………………..

Historia de enfermería………………………………………………….

Examen físico céfalo/caudal…………………………………………….

Datos objetivos y subjetivos…………………………………………….

Ficha farmacológica………………………………………………………

Dx de enfermería………………………………………………………….

Plan de atención de enfermería…………………………………………….

Conclusión………………………………………………………………….

Anexos………………………………………………………………………

Bibliografía………………………………………………………………….

Introducción

Se plantea la importancia del diagnóstico y que el aprendizaje de su proceso generalmente es empírico, y se describen los pasos y el razonamiento que realiza el médico para identificar la causa del problema de la paciente y excluir otras posibilidades. Se hacen las consideraciones finales en las que se plantea que, basado en el correcto uso del interrogatorio y el examen físico, de los conocimientos de las enfermedades que pueden cursar con cefaleas.

Este caso clínico  presenta los problemas más comunes que aparecen en pacientes incluidos en el Proceso Asistencial Integrado Cefaleas. Pretendemos homogeneizar los cuidados a estos pacientes, asegurar la continuidad interniveles de los mismos, el uso de un lenguaje enfermero común, garantizar la calidad de los cuidados evitando actividades que no generen valor y por último poder evaluar los resultados de la actividad enfermera. No se han contemplado los problemas de colaboración por considerar que estos corresponden a las actividades delegadas de la enfermera, que deberán estar presentes en el desarrollo del proceso asistencial.

Se presenta un plan de cuidados, el cual incluye:

• Valoración
• Diagnostico
• Planificación
• Exploración
• Evaluación

Objetivos: generales, específicos.

¿Qué aspiro lograr con la elaboración de este caso clínico?

Con el presente trabajo clínico se pretende lograr la mejoría del paciente brindándole una excelente calidad de atención y confort, también se pretende educarnos un poco más sobre un tema tan común pero que a su vez no tan concurrido en las salas de emergencia puesto a  que la población que padece dicha patología suele auto medicarse. Esto conlleva a desenlaces fatales en la mayoría de los casos ya que no se detecta a tiempo una enfermedad más grave que una cefalea por ejemplo un tumor cerebral, un derrame cerebral ACV, un aneurisma, entre otras.

Objetivo general

Aplicar un plan de atención de enfermería a un paciente con un diagnóstico de cefalea.

Objetivos específicos

1  Valoración:

• Datos objetivos

• Paciente femenina que ingresa a la unidad de neuroglia del hospital José María Vargas presentado fuetes  dolores punzantes  en la cabeza.
• Temperatura: 37.8 ℃
• Frecuencia cardiaca (pulso): 75 pulsaciones por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 25 por minuto
• Tensión arterial: 140/90mhg
• El paciente se observa ubicado en lugar, tiempo espacio y persona, con un lenguaje coherente y apropiado.
• También se observa al paciente intranquilo, irritable y somnoliento
• Piel hidratada y en buenas condiciones.
• Peso: 55 kg talla 1.55cm

• Datos subjetivos

• Paciente  de 23 años de edad
• Manifiesta   fuertes dolores en el área cefálica también nos dice que o está durmiendo.
• Un familiar (su esposo) nos indica que está prestando cambios de humor repentinos que la observa inquieta e irritable.
• No  es alérgica a ningún medicamento
• No refiere ningún antecedente familiar

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2 Diagnóstico:

DX Cefalea

Etiología: Cefalea: Se trata de un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello.

Signos y síntomas:

 Dolores punzantes en la región de la primera rama del nervio trigémino.

Mareos y en ocasiones nauseas. Cambios de humor, irritabilidad, alteración del sueño.

3 Planificación:

A) administrar analgésicos al paciente según ordenes médicas.

B)   Proporcionar al paciente control de los factores ambientales (temperatura, iluminación, ruido).

C) Control de signos vitales cada 4 horas.

D)  Realizar: Tomografía craneal (TAC)

                        Resonancia magnética (RMN)

                       Electroencefalograma (EEG)

                        Laboratorios

E) Proporcionar descanso al paciente

F) Brindar comunicación terapéutica enfermera/ paciente.

G)  se aplicaran compresas de frio/ según ordenes medicas

F) Reevaluar al paciente luego de 6 horas.

4  Ejecución:

Ejecutar el plan de acción de enfermería

5 Evaluación:

La intensidad del dolor manifestado por el paciente según la escala  Likert era de 8 puntos con la ayuda y los cuidados de las intervenciones de enfermería la valoración llega al 1.

Resumen del caso

Se trata de paciente femenina de 23 años de edad quien ingresa a la unidad de neurología del hospital José María Vargas.

Clínicamente el paciente refiere:

Dolores punzantes en la región de la primera rama del nervio trigémino.

Mareos y en ocasiones nauseas.

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