Semiología de la fiebre

Realmente el interrogatorio de un paciente que atraviesa por un proceso infeccioso, no difiere mucho de cualquier otro interrogatorio de cualquier otra causa. Cuando se sospeche que existe una infección debemos tomar ante todo las medidas necesarias para protegernos primero nosotros porque algunas enfermedades infecciosas son muy contagiosas por ejemplo: cuando usted llega a estar en contacto con un paciente con una meningococcemia ya con el hecho de haber estado en contacto, ya usted debe recibir tratamiento porque es sumamente contagioso, hay otras medidas como el aislamiento del paciente, vacunación de los contactos para evitar la propagación de la infección o hacer la denuncia obligatoria de esa enfermedad infecciosa ante las autoridades sanitarias para que se puedan aplicar entonces todas las políticas epidemiológicas de aislamiento y prevención cuando se contagia la población. Otro ejemplo es cuando llega un paciente por una picadura y se sospeche rabia, es una enfermedad de denuncia obligatoria, o si llega un paciente con una sífilis también es una enfermedad de denuncia obligatoria.

Cuando hablamos de fiebre debemos hacerle su anamnesis y es igual a como venimos interrogando a todos los demás pacientes: cuando le comenzó el problema? Si fue de manera brusca o de manera progresiva? Que estaba haciendo? Que está tomando? Que ha hecho para que se le quite? Que le exacerba el síntoma? Etc. Cuando hablamos de fiebre no necesariamente debe estar relacionado con algo infeccioso, hay otras causas de fiebre que no tienen nada que ver con las infecciones, de hecho cuando uno revisa la literatura se da cuenta que hay más de 100 enfermedades que pueden producir fiebre. Por eso como la fiebre es el principal síntoma de los pacientes con una infección, eso sí es cierto, el primer síntoma cardinal es la fiebre, entonces podemos familiarizarnos muy bien con este síntoma.

Son 9 características o rasgos que hay que interrogar, porque dependiendo de esos 9 rasgos, podemos establecer si esa fiebre efectivamente la esta desencadenando un proceso infeccioso o no. Que debemos enfatizar en la enfermedad actual:

1) tiempo de inicio del síntoma (APARICION) de la fiebre: no es lo mismo que yo diga que la iniciación fue aguda o crónica. Yo puedo establecer rápidamente 2 bandos: un bando donde todos piensan en enfermedades que me producen una sintomatología aguda y otro bando de enfermedades en donde se van a establecer poco a poco en el tiempo. Por ejemplo a mí se me ocurre en este momento pensar en un paciente que me diga: Dr. yo tengo fiebre de 6 meses de evolución, de hace 6 meses todos los días tengo fiebre. Yo no voy a pensar que eso es un dengue, por lógica a nadie se le ocurría. Que pensaría yo? Podría ser una miocarditis bacteriana porque ese tipo de enfermedad da ese tipo de fiebre en cuanto a la duración en el tiempo. Y así ya eso nos ayuda a ir separando y con los 8 vamos deduciendo más enfermedades.

2) Tiempo de duración: horas, días, meses. Hay personas que pasa todo un día con fiebre o trastorno febril donde de 39 baja a 38 y llega a 40 llega a 37.5 y luego a 39 y así van todo el día.

3) Desencadenante

4) Atenuantes

5) Como aparece respecto al horario: si es una fiebre de horario matutino, fiebre de horario vespertino o es una fiebre de horario nocturno

6) Concomitantes: los otros síntomas que puedan acompañar a esa fiebre, puede ser: sudoración, escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, entre otras que también deben ser descritas.

Otro aspecto importante son los antecedentes personales especialmente los que tienen que ver con la parte epidemiológica, debemos preguntarle al paciente si viajo días anteriores antes de padecer la enfermedad, ejemplo: llega un paciente con fiebre de hace 5 días, usted ha salido a algún lado? No, yo vengo de las minas de Aparagua por ejemplo hace una semana atrás lo primero que yo voy a pensar es que ella tiene un paludismo porque es una zona altamente palúdica y en el caso de ella puede ser algo viral. Y así puede cambiar la perspectiva solamente con preguntar si ha viajado? Igualmente debemos preguntar la ocupación. Ejemplo: un paciente que dice: yo soy estudiante u otro me llega y dice: no Dr. yo soy recolector de basura o trabajo en jardinería o en alcantarillas y todo eso yo pienso que ese paciente puede tener una leptospirosis que de repente en un estudiante no lo voy a pensar. Si el paciente es un medico que se les ocurre?? Una hepatitis por ejemplo. También preguntamos si tomo agua potable o de chorro. Además preguntamos de posibles puertas de entradas: se ha cortado? Se ha puyado con algo? Ha tenido algún tipo de traumatismo? Ha recibido algún tipo de golpe?. Contacto con animales? Hay animales que transmiten enfermedades infecciosas por ejemplo en el caso de los ratones la leptospirosis, o por murciélagos como la rabia o si ha estado en contacto con alguna persona enferma.

Definimos fiebre entonces como elevación de la temperatura corporal basal normal. Se dice que la temperatura corporal basal normal es de aproximadamente 37ºC medida en la boca. No es lo mismo tomar la temperatura en la boca, que en la región axilar o en la región anal o en el oído. Sin embargo se establece un intervalo de 36 ºC hasta 37.2 ºC. Cuando salga de ese intervalo ya tenemos una elevación o una disminución de la misma. Esto es medido en la boca y normalmente durante el día tenemos algo que llamamos el ciclo circadiano que según fisiología hay variaciones, inclusive en el caso de las mujeres también hay variaciones de la temperatura dependiendo si esta ovulando o no, dependiendo de su ciclo menstrual.

Las temperaturas rectales son superiores en aproximadamente 0,6 ºC. Ejemplo: si le tomo a una persona la temperatura rectal y me sale que tiene 37.8ºC no puedo asumir que tiene fiebre. Porque si al intervalo normal 37,2 le sumamos 0,6 me da 37,8 que es normal.

La temperatura siempre es más baja en las mañanas y aumenta hasta el final de la tarde o al inicio de la noche.

Según el intervalo en el que este la temperatura podemos dividir la fiebre o clasificarla en: febrícula (fiebre baja, leve, fiebre de pollo) está en un intervalo entre 37,3 y 38ºC.

Según el grado en el que este la temperatura podemos dividir la fiebre o clasificarla en:

• Febrícula: también llamada fiebre baja, leve o fiebre de pollo. Esta en un intervalo de 37,3 a 38 º.

• Fiebre Moderada: va de 38,1 a 40ºC.

• Fiebre Muy Alta: cuando está por encima de los 40ºC.

Si la fiebre excede de los 41,5ºC se acompaña de otros aspectos que demuestran la gravedad del problema, ya que puede causar: Perdida de la conciencia, Daño cerebral permanente, el paciente puede hasta convulsionar. Cuando esto ocurre se habla de Hiperpirexia.

La pregunta de las 12mil lochas: ¿es igual decir fiebre de hiperpirexia? No es igual, en la hiperpirexia existe un daño del centro termorregulador.

Alguien pregunta: ¿Doctor y entonces el significo de hipertermia cual es? Es simplemente un aumento de la temperatura, si usted se pone en el sol a la 1 de la tarde y pasa ahí parado una hora, al tomar la temperatura esta elevada y eso no quiere decir que tenga fiebre.

La disminución de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC lo vamos a definir como Hipotermia.

La temperatura rectar es superior en 0,3ºC a la oral y esta a su es superior en 0,6ºC a la axilar, este es un detalle que no deben olvidar.

Vamos a ver el circulo de la semiología de las enfermedades infecciosas , donde el síntoma cardinal es LA FIEBRE, y alrededor hay una serie de síntomas que lo acompañan que en orden de frecuencia son:

1. Escalofríos.

2. Sudoración.

3. Malestar general

4. Pérdida de peso, básicamente cuando se prolonga porque nadie con fiebre tiene apetito, sufren de anorexia.

También está acompañada de astenia.​

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE

Básicamente hay 2 aspectos importantes, primero la presencia de pirógenos exógenos: que son todos aquellos elementos que tienen la facultad de activar nuestro sistema termorregulador y originar este síntoma. También tenemos los pirógenos endógenos: son sustancia que tienen la misma capacidad.

Dependiendo de cuál de los 2 se active, o si uno activa al otro siempre vamos a tener la misma respuesta que es la elevación de la temperatura.

Entonces cuando son los agentes externos al huésped que inician, ejemplo una leptospira (espiroqueta) es una bacteria, tal vez una sustancia química, estos agentes van a estimular la síntesis y liberación de citoquinas desde los macrófagos, monocitos, neutrofilos, etc. Siendo el mas importante en esta serie celular EL MACROFAGO. Estas citoquinas que son estimuladas por estos pirógenos exógenos van a producir otro tipo de pirógenos que son los endógenos, ¿cuáles son? Y esto deben subrayarlo con sangre porque esto es pregunta fija para su examen: Interleucina 1-alpha, interleucina 1-beta, interleucina 6, factor de necrosis tumoral alpha y beta, y el interferon como los más importantes.

Pero hay algo interesante a veces yo no necesito la presencia de un pirógeno exógeno para activar los pirógenos endógenos sino que hay algunas enfermedades que pueden actuar a nivel de estas series blancas e inducir la producción de estas interleucinas o tener secreciones ectópicas por ejemplo un paraneo que puede producir de manera ectópica estas citoquinas.

Que sucede con estar interleucinas, estas atraviesan la barrera hematoencefalica y van hacia los órganos circunventriculares y allí en esa area

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