Semiologia

ASTENIA Y ADINAMIA

Para referirse al síntoma astenia, tanto los médicos como los pacientes utilizan una diversidad de términos, lo que crea confusión y obliga a unas precisiones.

Los enfermos suelen emplear los términos “cansancio”, “desgano”, “debilidad”, “decaimiento” o “fatiga”, por lo que el médico debe precisar en cada caso que es lo que quiere expresar el enfermo, especialmente cuando relata “cansancio”, que en Chile lo usan indistintamente para la astenia y la disnea.

Fatiga

Es la agitación, molestia y penuria producida por un esfuerzo: como segunda acepción, la RAE, convalidando una confusión frecuente en el léxico de los pacientes, dice: molestia ocasionada por la respiración frecuente o difícil.

En el lenguaje medico se usa la palabra fatiga en clínica y en fisiología: en clínica para diagnosticar un estado de incomodidad creciente y eficiencia decreciente, consecuencia de un ejercicio prolongado o excesivo; y en fisiología para el cansancio de un musculo sometido a estimulaciones repetidas. Durante la segunda guerra mundial se incluyo bajo la denominación de fatiga de combate”, a diversos cuadros psiquiátricos agudos que sufrían los soldados en el campo de batalla. Por su parte, nuestros enfermos llaman fatiga a la sensación de desvanecimiento, decaimiento acentuado y agudo, o, incluso a la lipotimia.

Desde el punto de vista fisiológico, se puede considerar a la fatiga como el cansancio que se produce después del esfuerzo, y a la astenia como la misma sensación, pero antes de realizar esfuerzo.

Concepto general de astenia

Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, físico y psíquico, que se caracteriza por la falta de energía vital necesaria para la realización de las actividades diarias más habituales. Se acompaña de una disminución en el dinamismo psicomotor, con reducción de la actividad psíquica, pérdida del entusiasmo, rápida fatigabilidad física y mental, y carencia de iniciativa por relajación de la atención y déficit de la voluntad. Esta situación genera un estado de disgusto y preocupación que se deja traslucir en la vida de relación, tanto familiar como sociolaboral. Puede tener su origen tanto en enfermedades somáticas como psíquicas.

Astenia

Etimológicamente, astenia (y adinamia) significan falta o perdida de fuerzas. En este sentido incluye tanto la sensación generalizada de desgano como la verdadera debilidad muscular. Sin embargo, en clínica se reserva el nombre de astenia para la falta o perdida de la energía normal; el sujeto no tiene el vigor que caracteriza a una persona sana física y mentalmente. La astenia se asemeja a la lasitud que se produce normalmente después de un trabajo o ejercicio muy intensos.

Por lo tanto, hay que diferenciar la astenia de la disminución o pérdida de fuerza muscular, que ´puede llegar a parálisis. La debilidad muscular puede ser episódica (recurrente), o bien persistente (restringida a ciertos grupos de músculos o mas o menos generalizada). Se debe a enfermedades neurológicas, por lesión de los músculos (miopatías) o a otras causas (ej. Hipocalcemia severa). En todos estos casos el médico puede objetivar la disminución o falta de fuerzas o maniobras especiales.

Características semiológicas de astenia

Precisado que se trata verdaderamente de una astenia, es necesario investigar sus características semiológicas.

Puede ser: reciente o crónica, de meses o años de evolución; continua durante todo el día o predominar en la mañana o en el atardecer; relacionarse con la intensidad de la actividad física o mental o no tener relación aparente con ella; aliviarse o no con el reposo; acompañarse de otros síntomas (fiebre, ictericia, ansiedad, anemia, etc.), o presentarse como síntoma unico o predominante.

Un síntoma común en personas jóvenes y activas

La astenia representa uno de los flagelos del final de este milenio; el 65% de la población en general refiere haber sufrido astenia física o mental en los dos años precedentes. Estos pacientes consultan primero a su farmacéutico o médico general, por lo cual la astenia es una de las quejas más frecuentes que escuchan los médicos generales; justifica el 10% a 20% de todas las consultas. En la clasificación clínica de la astenia, más del 55% de los casos se consideran como astenia funcional, que afecta en su mayor parte a personas jóvenes y activas

Síndrome de astenia auténtico

Se trata de un cuadro que no mejora con el descanso, a diferencia de la fatiga, y que presenta manifestaciones clínicas variadas y de múltiples formas de presentación:

. Alteración del estado general (81,5%).

. Trastornos del sueño (74,6%).

. Fatiga intelectual: pérdida de memoria, atención y concentración (67,1%).

. Trastornos del apetito (65,3%).

. Trastornos sexuales (21,7%)

. Fatiga muscular y disminución de la resistencia física (77%).

. Estrés (57,8%).

En general, se reconocen dos grandes grupos de astenia: de causa orgánica y de causa psíquica.

La astenia orgánica es constante, y se acentúa claramente con la actividad claramente con la actividad física y mental. Los enfermos amaneces descansados, pero decaen a medida que transcurre el día; en consecuencia, es más intensa en el atardecer; los enfermos se sienten mejor en reposo en cama. Suelen acompañarse de otros síntomas o signos, propios de las enfermedades que le dan origen, y habitualmente hay enflaquecimiento.

En cambio, la astenia psíquica es más acentuada en las mañanas que en el atardecer; los enfermos dicen amanecer cansados y que el sueño no les ha sido reparador; curiosamente se sienten mejor (o bien) en las últimas horas del día. No guarda relación, o tiene una relación caprichosa, con la actividad física o mental. No se alivia claramente con el reposo y pese al “cansancio2 los enfermos no pueden conciliar el sueño. No se acompaña de otros síntomas, salvo los de alteración emocional, ni se comprueban signos anormales al examen físico; el peso se conserva.

ETIOPATOGENIA

La profusión de entidades capaces de producir astenia, a las que se podrían agregar los estadios terminales de prácticamente todas las enfermedades, permite comprender la variedad de mecanismos patogénicos de producción de este síntoma.

La isquemia con hipoxia de los cuadros de hipoperfusión crónica de causa central o periférica explica las manifestaciones musculares.

Las neoplasias, sobre todo en sus periodos avanzados, suelen provocar astenia, y esta puede deberse a que el tumor consume nutrientes esenciales, lo cual conduce a un déficit critico para el organismo huésped. Este mecanismo, aunque probado, explica solo en parte la astenia por la desproporción entre el volumen tumoral y la masa muscular total. La patogenia mas importante parece ser mediada por sustancias formadas por los tejidos del huésped en respuesta a estímulos provenientes del tumor: las interleucinas 1 a 6, los interferones alfa, beta, gamma, el factor de necrosis tumoral, las linfocitotoxinas, los factores de crecimiento y diferenciación de células hemopoyeticas y péptidos producidos por linfocitos, macrófagos, monocitos y varios parénquimas. La administración experimental de IL2 y TNF, así como el uso terapéutico de interferon, producen un síndrome de debilidad general, anorexia y fatiga que remedan al cuadro gripal. Cabe señalar que solo una minoría de los pacientes neoplasicos presenta una elevación plasmática del TNF u otras citocinas, lo que hace suponer la existencia de otros mecanismos patogénicos de importancia.

Es probable que estos mecanismos de reacción ante tumores a los cuales se percibe como tejidos extraños al organismo sean compartidos por las enfermedades infecciosas y por las inflamatorias no infecciosas. Por ejemplo, se ha observado que pacientes con paludismo y leishmaniasis, con intensa astenia y caquexia, presentan altas concentraciones séricas de TNF, probablemente producido por los macrófagos infectados por esos parásitos.

La ubicación de algunos tumores, como los del tubo digestivo proximal, origina trastornos de la alimentación, con una desnutrición temprana y la consiguiente consunción muscular que a nivel subjetivo se expresa como astenia.

Menos comprensible es el cuadro de las pacientes con neoplasia de mama, libres de metástasis y con una ingesta calórica, un peso corporal y una masa magra normales, que presentan claros signos de compromiso muscular como aumento de la producción de lactato (expresión del predominio del metabolismo anaerobio, atrofia de fibras musculares blancas con menor fuerza de contracción, disminución de la velocidad de relajación y aumento de la fatiga muscular ante la estimulación eléctrica de aductor del pulgar.

El sistema nervioso central en sus áreas de integración superior seguramente participa en lo referente a la iniciativa, la ejecución y el tono afectivo de determinadas acciones. Con modernas técnicas de imágenes capaces de estudiar la actividad metabólica de áreas encefálicas diminutas, se ha encontrado que entre el encendido de ciertas zonas vinculadas con la corteza pre frontal, el hipotálamo y el sistema límbico, y la aparición de manifestaciones de activación del sistema piramidal median 400 milisegundos, que sin duda corresponden a una pre elaboración del movimiento en la que intervienen procesos volitivos.

En el tronco cerebral, el diencéfalo y el sistema límbico existen estructuras descritas por Olds y Milnes que, al ser estimuladas, proporcionan un esfuerzo positivo para la acción. Próximas a ellas hay otras áreas

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