Sífilis congénita

Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.21 no.4 Santiago Dec. 2004

doi: 10.4067/S0716-10182004000400004

Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 307-311

ARTÍCULO ORIGINAL

Sífilis congénita: Optimizando el diagnóstico en 191 neonatos de madres seropositivas

Congenital Syphilis: Optimizing the diagnosis in 191 newborn infants of VDRL positive mothers

Alejandra Reyes J., Gonzalo Chorbadjian A., M. Angélica Parada C.,

Jenny Turrys C., Nieves Bravo C. y Carmen G. Araya F.

Hospital Félix Bulnes Cerda:

Servicio de Pediatría, Unidad de Infectología (ARJ).

Servicio de Ginecología y Obstetricia (MAPC, JTC, NBC).

Laboratorio VDRL y Laboratorio Central (CGAF).

Estudiante de Medicina, Universidad de Santiago de Chile (GChA).

Correspondencia a:

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Congenital syphilis is still an important issue in terms of public health. In this prospective study the change in case definition and treatment of congenital syphilis, as well as the addition of a third VDRL to a pregnant woman at her admission to hospital, allowed to improve the detection of congenital syphilis cases to improve, specially in the group of mothers who were infected at the third trimester of pregnancy or close to delivery. In a five-year period (1994-1999) 191 newborn infants of VDRL (+) mothers were studied in the nursery and their clinical and serological (VDRL and FTA-ABS) follow-up was conducted during 15 months. Congenital syphilis was documented in 6/6 cases of the presumptive congenital symptomatic syphilis group and in 3/24 cases (12,5%) in the asymptomatic presumptive syphilis group. No cases were detected in asymptomatic newborn children whose mother had received opportune and adequate syphilis treatment during gestation. Decisions made based on epidemiologic, serologic and clinical records of the mother and her newborn child, are a valid choice to identify those children who are at greater risk of Treponema pallidum infection. This is while there is no specific and sensitive routine diagnostic test available to discard the illness in asymptomatic newborn children, especially when it is not possible to assure a long term follow up.

Key words: Congenital Syphilis; Diagnosis; Treatment.

Palabras claves: Sífilis congénita; Diagnóstico; Tratamiento.

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Introducción

La sífilis congénita sigue constituyendo, en nuestro país, un problema relevante de salud pública. Desde fines de los años 80 se ha reportado un aumento de los casos de esta enfermedad. En Chile, las tasas observadas entre 1990 y 1997 aumentaron de 0,23 a 0,34 por 1.000 recién nacidos (RN)1.

La sífilis congénita se produce luego de una infección transplacentaria por Treponema pallidum. Las etapas primaria y secundaria de la infección se caracterizan por altas concentraciones de espiroquetas circulantes en el torrente sanguíneo de las mujeres embarazadas, por lo cual, el riesgo fetal es muy elevado2,3.

El riesgo teórico de infección fetal en las etapas primaria y secundaria de la sífilis es de 90 a 100%. En 50% de los casos producirá abortos, mortinatos, partos prematuros y muertes neonatales, manifestándose en el 50% restante como una sífilis congénita. Posteriormente, el riesgo de infección cae a 80% en la etapa latente precoz y a menos de 50% transcurrido un año o más de infección materna4,5.

El 60% de los RN infectados nace asintomático, manifestando la enfermedad en las primeras semanas o meses de vida. Se describen secuelas en 1 a 3% de los pacientes tratados.

El diagnóstico de sífilis congénita es difícil de confirmar, no disponiéndose en la actualidad de un método rápido, sensible y específico que asegure el diagnóstico en los RN, especialmente en aquellos que nacen asintomáticos.

Desde 1993 se incorporó en nuestra maternidad un tercer test de VDRL a la madre y se modificó el manejo de los RN, hijos de madres con serología positiva, Para realizar esta modificación, nos basamos en las recomendaciones del CDC de Atlanta, E.U.A., que permiten definir, tratar y notificar los casos de sífilis congénita al nacer, con mayor claridad que lo recomendado por el Ministerio de Salud de Chile.

Nos pareció de interés mostrar nuestra experiencia en 6 años de aplicación de estos nuevos criterios.

Objetivos

Evaluar la norma de manejo y seguimiento de los RN en riesgo de sífilis congénita, hijos de madres VDRL (+) durante el embarazo.

Mejorar la pesquisa de sífilis congénita incorporando un tercer VDRL en la madre, al momento del parto.

Pacientes y Método

Ingresaron a este estudio todos los RN, hijos de madres que tuvieran VDRL positivo durante el embarazo, nacidos en la Maternidad del Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda entre los años 1994 y 1999. A través de una anamnesis detallada se averiguó los antecedentes maternos, los tests de VDRL realizados durante la gestación y los tratamientos recibidos. Por norma, al ingreso a la Maternidad se realizó un nuevo VDRL a todas las mujeres embarazadas seropositivas y en aquellas sin determinación serológica durante los últimos 3 meses de embarazo, completándose el estudio con FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) o MHA-TP (Microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum) y test de ELISA para VIH.

Basándonos en las definiciones del CDC6 que se señalan en la Tabla 1, se modificó la definición de sífilis congénita, aplicándose la norma de manejo detallada en la Figura 1. En la Tabla 2 se mencionan los criterios para considerar como adecuado, el tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada.

Los RN con sífilis congénita presuntiva (SCP) fueron estudiados y tratados en la Unidad de Neonatología. El estudio incluyó: evaluación clínica, VDRL en sangre periférica, FTA-ABS o MHA-TP estudio citoquímico y VDRL en LCR, hemograma, pruebas hepáticas, examen de orina, ecocardiografía, test de ELISA para VIH, radiografía de huesos largos y de cráneo.

Todos los RN con SCP recibieron penicilina sódica en dosis de 100.000 UI kg/día vía intravenosa, durante 10 a 14 días.

Posteriormente fueron controlados con VDRL al mes de edad y cada 2 meses hasta el año de vida. Después de los 15 meses se realizó FTA-ABS o MHA-TP para confirmar o descartar el diagnóstico de sífilis congénita. En los niños que tuvieron alteraciones citoquímicas y/o VDRL (+) en el LCR, se repitió el estudio a los 6 meses y al año de vida.

Los RN de bajo riesgo (BR) y de muy bajo riesgo (MBR) de sífilis congénita fueron controlados en el policlínico de TORCH con evaluación clínica y VDRL al mes, 2, 4 y 6 meses de edad, realizándose FTA-ABS o MHA-TP después de los 15 meses de vida.

Al nacer se tomó FTA-ABS o MHA-TP a todos los RN que ingresaron al protocolo de seguimiento.

Para el análisis final se excluyeron los pacientes que no completaron el seguimiento y los falsos positivos del embarazo corroborado por FTA-ABS o MHA-TP negativo en la madre.

Figura 1. Algoritmo de manejo de los RN hijos de madres VDRL (+).

Resultados

Durante el período de estudio 191 RN completaron el seguimiento y fueron clasificados en tres grupos:

- RN con sífilis congénita presuntiva (n: 30).

- RN con bajo riesgo de sífilis congénita (n: 121).

- RN con muy bajo riesgo de sífilis congénita (n: 40).

Se excluyeron 10 RN, hijos de madres con pruebas treponémicas negativas, considerados como falsos positivos del embarazo.

RN con sífilis congénita presuntiva. En este grupo, 24 (80%) fueron asintomáticos (SCPA) y 6 (20%) sintomáticos (SCPS). En los RN con SCPS se encontraron las siguientes manifestaciones de enfermedad: retardo del crecimiento intrauterino (2); neurosífilis (3), de las cuales, un caso presentó VDRL (+) con aumento de la celularidad y proteínas en el LCR; lesiones óseas (3); visceromegalias (3); lesiones de piel (1). El análisis de los antecedentes maternos mostró que: 4 (13,4%) casos correspondieron a embarazos no controlados, en 15 (50%) se detectó viraje del VDRL en los tres últimos meses del embarazo, 2 (6,6%) recibieron eritromicina, 5 (16,6%) fueron tratadas con penicilina benzatina (PNB) menos de 1 mes antes del parto, 1 (3,4%) recibió una sola dosis de PNB, en 1 (3,4%) paciente se planteó reinfección y en 2 (6,6%) casos las madres no fueron tratadas.

El título de VDRL en sangre periférica en los pacientes con SCPS al momento del diagnóstico, fue de 1:2 o más, observándose en 4 de ellos títulos de 1:16 o superiores. En los casos de SCPA los títulos fueron iguales o menores a 1:4.

El seguimiento serológico demostró que ningún caso de SCPS negativizó el VDRL antes de los 3 meses de edad, en 4 (66,6%) niños fue negativo a los 6 meses, y en 2 (33,3%) después de los 6 meses de edad. En los pacientes con SCPA, el VDRL se negativizó en 13 (54,1%) casos antes de los 3 meses y los 24 (100%) niños presentaron VDRL negativo a los 6 meses de vida. El seguimiento serológico con pruebas treponémicas después de los 15 meses de vida confirmó el diagnóstico de sífilis congénita en los 6 (100%) niños con SCPS y en 3 (12,5%) con SCPA.

En los pacientes que presentaron VDRL positivo en LCR al nacer, catalogados como neurosífilis, fue verificada la negativización del VDRL en LCR a los 6 meses y al año de vida.

RN con bajo riesgo de sífilis congénita. En este grupo, probablemente con serología

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