La sifilis

Sífilis

Es una infección sistémica crónica causada por la sub especie treponema pallidum. Generalmente es de transmisión sexual y se caracteriza por un periodo de incubación medio de tres semanas, seguido de una lesión primaria que se acompaña de linfadenopatia regional, una segunda etapa bacteriemica con lesiones mucocutaneas y linfadenopatia generalizada, un periodo latente de infección subclinica que puede durar muchos años y aproximadamente en una tercera parte de los casos no tratados, una etapa terciaria caracterizada por lesiones mucocutaneas, musculoesqueléticas o parenquimatosas que son progresivas y destructivas, o enfermedad del sistema nervioso central.

Etiología

En 1905, Schaudinn y Hoffman descubrieron Treponema pallidum en material sifilítico. Treponema pallidum es uno de los microorganismos de forma espiral que se impulsa girando sobre su eje longitudinal. Las espiroquetas incluyen tres géneros patógenos para el hombre y muchos animales: lepespira, que causa la leptospirosis en el ser humano; Borrelia incluyendo a B. recurrentis y B. vincentii que causa la fiebre intermitente y la angia de Vincent, respectivamente asi como B. burgdorferi, agente causal de la enfermedad de Lyme; y Treponema, microorganismos que causan las enfermedades conocidas como trepanomatosis. Treponema incluye T. pallidum subespecie pallidum que causa la sífilis; T. pallidum subespecie pertenue, T. pallidum subespecie endemicum; y T. carateum microorganismo que causa pian, sífilis endémica y mal del pinto y T. paraluiscuniculi que causa sífilis en el conejo.

Treponema pallidum es un microorganismo delgado, con 6 a 14 espirales y extremos ahusados, que mide de 6 a 15 nanómetros de longitud y 0.2 de ancho. El citoplasma esta rodeado por una membrana citoplasmática trilaminar, cubierta a su ves por una fina capa mucopeptidica interna el periplasto que al parecer esta compuesto por moléculas alternantes de N-acetil-glucosamina y N-acetil-acido murámico y le brinda cierta rigidez estructural, mientras que la membrana lipoproteinica externa es selectivamente permeable y osmótica sensible. La estructura espiral de T. pallidum se conserva por seis fibrillas, tres de las cuales emergen en cada extremo del microorganismo enrollando al cuerpo celular por un espacio que se encuentra entre la cara interna de la pared celular y la membrana celular externa, y que probablemente son los elementos contráctiles causantes de la motilidad.

Historia

La primera descripción neta de sífilis fue hecha a finales del siglo XV, cuando una pandemia conocida como greatpox afecto a Europa y Asia. Hubo una morbilidad y mortalidad elevada en la segunda fase de la enfermedad, indicando una virulencia inexplicable, la cual hasta la fecha es casi desconocida, excepto en la sífilis congénita. La transmisión sexual de la enfermedad pronto fue reconocida en Europa durante la pandemia y luego se describieron las fases primaria y secundaria de la enfermedad. Las complicaciones cardiovasculares y neurológicas graves de la sífilis tardía se describieron durante los siglos XVIII y XIX y solo en el siglo actual se reconoció que las gomas eran de origen sifilítico.

La inoculación de la sífilis a los primates en 1903 inicio una serie de importantes progresos. En 1905 se descubrió Treponema pallidum en el suero de las lesiones secundarias; en 1910 se introdujo la prueba de fijación de complemento para diagnostico de la enfermedad y la arsfenamina derivado de arsenical que permitió un tratamiento eficaz de la enfermedad.

Epidemiologia

Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual con lesiones infectadas. Algunas formas menos comunes de transmisión son el contacto personal no sexual, la infección adquirida in utero o por transfusión.Desde 1940, en estados unidos la mortalidad infantil por sífilis y los casos nuevos de psicosis sifilíticas han disminuido en 99%.

La frecuencia de sífilis se observa entre los 15 y los 34 años de edad, la elevada proporción entre hombres y mujeres depende de la sífilis frecuente en varones homosexuales. Durante 1980, en estados unidos de todos los varones con sífilis primaria, secundaria o temprana latente, la mitad eran homosexuales o bisexuales.

Aunque la sífilis es mas frecuente en las razas no blancas y en poblaciones urbanas esto puede ser en parte, porque los grupos raciales urbanos se atienden en clínicas publicas donde la declaración de casos es completa. En Estados Unidos los casos de sífilis temprano son mas frecuentes en el sur y el suroeste y en los estados con grandes poblaciones urbanas.

Epidemiología en México:

Durante 1998 y 2000, la Secretaría de Salud de México registró 1,732 y 1,824 casos anuales de sífilis adquirida (tasa de 1.82 por 100,000 habitantes),estas cifras, parecerían indicar que la sífilis es un padecimientopoco frecuente en este país, pero, al revisar varios estudios deinvestigación realizados por el Instituto Nacional de SaludPública, en diversos grupos de la población mexicana se observó:En 1,371 hombres quienes solicitaron diagnóstico de VIHen el CONASIDA en 1992, se encontró una prevalencia delos anticuerpos séricos contra T. pallidum de 15.1%.

En diversas seroencuestas efectuadas en sexoservidorasmexicanas entre 1992 y 1999, se registró una positividad variable del 6.4% al 16.2%.

En las usuarias de los servicios de ginecología y planificación familiar de la ciudad de México y de Cuernavaca, Mor.en 1994-1995, la prevalencia de anticuerpos treponémicosfue en 1.1% a 2.5%. Esta información indica la existencia deun enorme subregistro de los casos infectados, y los médicosgenerales deberían estar más alertas al considerar que la sífilis es una de las infecciones transmitidas sexualmente (ITS) de más frecuente hallazgo.

Evolución natural y patogenia de la sífilis no tratada

Treponema pallidum puede atravesar rápidamente mucosas intactas o soluciones de continuidad en la piel y pocas horas después llega hasta los linfáticos y la sangre desencadenando una infección sistémica con focos metastásicos mucho antes que aparezca una lesión primaria como después. La sangre de los pacientes con sífilis en periodo de incubación es infecciosa. El tiempo calculado para que se genere T. pallidum in vivo es de 30 a 33 horas y el periodo de incubación de la sífilis es inversamente proporcional al numero de microorganismos inoculados. La concentración de Treponema generalmente alcanza cuando menos 10 por gramo de tejido antes que aparezcan las lesiones clínicas. Se calculo que la dosis infecciosa 50 (DI50) es de 57 microorganismos, el periodomedio de incubación en el hombre es de aproximadamente 21 días, lo que sugiere un inoculo promedio de 500 a 1000 microorganismos infecciosos cuando la enfermedad se adquiere de forma natural. Si durante el periodo de incubación se administra un tratamiento que no logra la curación, puede retrasarse el inicio de la lesión primaria pero no se sabe si esto reduce la probabilidad de que finalmente aparezcan síntomas.

La lesión primaria aparece a nivel de la inoculación, persiste dos a seis semanas y cicatriza espontáneamente. Histopatologicamente, la lesión primaria muestra infiltración perivascular, principalmente por los linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, con proliferación endotelial capilar y obliteración subsecuente de los vasos sanguíneos pequeños. En ese momento T. pallidum puede demostrarse en el chancro, en los espacios entre las células epiteliales, dentro de las invaginaciones o fagosomas de las células epiteliales, fibroblastos, células plasmáticas y células endoteliales de los capilares pequeños, dentro de los conductos linfáticos y en los ganglios linfáticos regionales. También pueden observarse macrófagos captando treponemas en sus vacuolas fagocitarias, donde los microorganismos son destruidos.

Las manifestaciones mucocutaneas, generales y parenquimatosas generalizadas de la sífilis secundaria aparecen seis a ocho semanas después que cicatrizo el chancro, aunque el 15% de los pacientes con sífilis secundaria presentan chancro persistente. En otros pacientes, las lesiones secundarias pueden aparecer unos meses después que el chancro ha curado y en algunos se inicia una fase latente sin que nunca aparezcan lesiones secundarias. Las lesiones cutáneas maculopapulosas secundarias tienen características histopatológicas de hiperqueratosis de la epidermis, proliferación capilar con edema endotelial en el corion superficial y papilas dérmicas con transmigración de leucocitos polimorfonucleares.

Pueden observarse treponemas en muchos tejidos, incluyendo el humo acuoso y el líquido cefalorraquídeo. Se descubren anormalidades del líquido cefalorraquídeo hasta en 40% de los pacientes durante la etapa secundaria. Dos manifestaciones relativamente raras de la sífilis temprana son la hepatitis y la glomerulonefritis por complejos inmunes. Hay linfadenopatia generalizada en 85% de los pacientes con sífilis secundaria; se caracteriza por hiperplasia folicular intensa, infiltración histiocitica y depleción linfocitaria de las áreas paracorticales donde son más abundantes las treponemas.

La lesión secundaria desaparece de dos a seis semanas y el paciente entra en la fase latente que únicamente puede descubrirse mediante pruebas serológicas.

Antes que hubiera antibióticos, hasta 25% de los pacientes no tratados experimentaban una o mas recaídas generalizadas o mucocutaneas localizadas en algún momento durante los primeros 2 o 4 años después de la infección, como mas del 90% de este tipo de recaídas aparece durante el primer año es muy importante identificar y examinar los contactos sexuales

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