Sífilis Congénita

Definición y contexto clínico

La sífilis congénita es el resultado de la transmisión del Treponema pallidum de una madre infectada a su feto. El Treponema pallidum es una espiroqueta que infecta de manera específica el tejido humano. Aunque desde 1941, con el advenimiento de la penicilina, la Sífilis dejó de ser una enfermedad “incurable”, todavía sigue siendo un grave problema de salud pública, que debido a las condiciones socioeconómicas de nuestro país, presenta una incidencia que ha vuelto a repuntar en los últimos años y por ende, ha aumentado los casos de sífilis congénita.

En el año de 1994, durante la vigesimocuarta conferencia Sanitaria Panamericana, Colombia se comprometió a disminuir la tasa de incidencia de sífilis congénita a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos antes del año 2.000; sin embargo, la situación de desempleo, la violencia y el grave problema de desplazamiento a que ha conllevado ésta, ha hecho que la tasa de incidencia de la sífilis congénita, en el territorio nacional, tenga una tendencia lineal en ascenso.

Durante el año 2.000, se reportaron al SIVIGILA, 952 casos probables de sífilis congénita, con una tasa de incidencia de 0,98 por mil nacidos vivos, siendo una de las cifras más altas en los últimos 25 años. Finalmente, en el año 2.002 se notificaron 35% más de casos con respecto al 2.001, con una incidencia de 1,23 por mil nacidos vivos, teniendo los departamentos de Cesar, Arauca, Meta y Valle una notificación de casos tres veces superior al resto del país. Esto es aún más dramático, si tenemos en cuenta que hay problemas graves en la notificación de los casos nuevos de sífilis, lo que nos hace pensar que la cifra es aún mayor.

Ante ésta situación, queda el reto de reducir la incidencia de la enfermedad en las gestantes mediante la detección, el diagnóstico precoz y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno.

Generalidades

La sífilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano, causada por el Treponema pallidum, bacteria que no puede cultivarse in vitro. En la mayoría de los casos es transmitida por contacto sexual, pero también puede adquirirse por transfusiones sanguíneas o por contacto directo con lesiones ricas en espiroquetas.

La sífilis congénita es una enfermedad adquirida in útero, por transmisión transplacentaria de la madre al fruto de la gestación. Existe controversia respecto de si la transmisión ocurre después de la semana 18 de gestación, por un efecto protector de las células de Langhans de la placenta o si en realidad, la infección es transmitida desde antes de la semana 18, pero los cambios patológicos característicos no son evidentes sino posterior a éste período.

La tasa de infección fetal varía considerablemente, de acuerdo al estadío de la infección en la gestante no tratada, siendo de aproximadamente 29% para los hijos de gestantes no tratadas con sífilis primaria, 59% en hijos de madres con sífilis secundaria, 50% en hijos de madres en fase latente temprana y disminuyendo a un 13% en madres en fase latente tardía. Cuando hay coexistencia de HIV y sífilis, hay una mayor proliferación de espiroquetas, con gran riesgo de transmisión para el feto.

En cuanto a las características de las madres de niños con sífilis congénita, en Colombia (Ministerio de Salud, 2.002), se encontró un promedio de edad de 24,4 años con rango entre 22 y 25 años. En un 25% de los casos, las madres eran menores de 19 años y un 10% mayores de 34 años. De estas pacientes 66% no se encontraban afiliadas al servicio general de seguridad social y del 34% restante que estaban afiliadas, 2/3 partes pertenecían al régimen subsidiado. 84% eran habitantes de zonas urbanas.

Con éstos datos, pueden concluir que en general, las madres de niños con sífilis congénita en Colombia, son mujeres adolescentes y jóvenes de procedencia urbana, con falta de cobertura por el sistema de salud en su mayoría y por tanto, sin control prenatal.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

El diagnóstico de sífilis prenatal reciente se debe fundamentar en el cuadro clínico, los antecedentes epidemiológicos y los exámenes de laboratorio de la madre, para los cual es fundamental conocer bien la historia clínica materna.

Lo óptimo es que a la madre se le realice un tamizaje con prueba de anticuerpos, no treponémicos, bien sea VDRL o reagina rápida plasmática en el primer y el último trimestre del embarazo, con el fin de hacer un seguimiento cuantitativo. En caso de tener una prueba positiva (VDRL mayor de 1/8 o diluciones menores con historia sugestiva), ésta se debe confirmar con FTA ABS con el fin de iniciar tratamiento y por tanto, prevenir la enfermedad. La realidad es que muchas madres llegan sin control prenatal adecuado y es necesario realizar la prueba cuando llega al servicio de urgencias de obstetricia. Ante una madre con serología positiva para sífilis y confirmación con FTA ABS positiva, se debe realizar serología simultánea al recién nacido, con el fin de comparar las diluciones de madre e hijo.

Cuando se encuentra una diferencia de cuatro o más diluciones entre el recién nacido y la madre, se trata de un caso confirmado de sífilis congénita; sin embargo, el tener diluciones iguales, inferiores o incluso negativas, no excluye el diagnóstico y es fundamental tener una historia clínica completa de la madre, verificando si recibió tratamiento adecuado, tanto ella como su pareja, si tuvo seguimiento y tener en cuenta antecedentes importantes, tales como promiscuidad, madre adolescente, etc., que hagan pensar en un mayor riesgo.

En el recién nacido se podría hacer diagnóstico mediante determinación de anticuerpos treponémicos Ig M específicos FTA ABS, utilizando la fracción de Ig M sérica neonatal, con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 100%, sin embargo, en nuestro medio sólo contamos con FTA ABS estándar, es decir, anticuerpos Ig M e Ig G por lo que ésta prueba se realizará sólo a la madre, con el fin de confirmar el diagnóstico, ya que en el recién nacido podría ser falsamente positiva por paso de Ig G transplacentaria.

En general, podemos tener las siguientes claves epidemiológicas clínicas y de laboratorio para el diagnóstico de sífilis congénita:

Claves Epidemiológicas

1. Sífilis primaria no tratada en la madre que aparece dentro de las 12 semanas previas al parto.

2. Sífilis latente

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