TECNOLOGÌAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN LAS NECESIDADES BÀSICAS UNIDAD 2

Nombre: Jaime León Atilano

Edad: 48

Talla: 1.68  Peso: 85 Kg

Fecha de nacimiento: 22 Diciembre 1971

Sexo: Masculino

Ocupación: DOCENTE

Escolaridad: LICENCIATURA

Fecha de admisión: 18 ABRIL 2019

Hora: 16:40

Procedencia: CIUDAD DE MÈXICO

Fuente de información: PACIENTE

Fiabilidad: (1-4): 4

Miembro de la familia/persona significativa: HIJO

Informe de un caso (plantilla)

Autor/es   EDGAR ENRIQUE SALAS MATEO

Título Caso de Paciente Con Paraparesia Espástica

Resumen

Se identifica al Sr. Jaime León Atilano con problemas en la marcha, conciliar el sueño, no hay control de esfínteres, resequedad en extremidades inferiores e inclusión alimenticia.  

Pregunta clínica/problema

Identificar las principales necesidades del paciente que se encuentren en descontrol para realizar la promoción a la salud y obtener un buen resultado en la satisfacción de las mismas.

Descripción del caso        

Jaime León Atilano masculino de 48 años, con edad aparente a la cronológica, soltero, lugar de procedencia Ciudad de México, radica en Ecatepec de Morelos, casa propia con 4 cuartos de los cuales 2 son cuartos, 1 sala, 1 comedor, 1 baño, patio. Cuenta con los servicios de luz, gas, agua, teléfono en casa, celular, camión de la basura pasa diario.

Desde hace 4 años ha manifestado signos y síntomas como debilidad, fuerza muscular aumentada, dolores en columna vertebral, por lo que acude a consulta con médico familiar realizando pruebas diagnósticas para confirmar esclerosis múltiple u otras enfermedades asociadas al sistema nervioso central, le indican tratamiento farmacológico. Más adelante estos síntomas se agravan regresa con su médico familiar lo envían a realizarse pruebas y con un diagnostico probable de esclerosis múltiple, lo envían a centro médico ISSEMYM 30-30 para valoración con el servicio de Neurología donde el medico valora la situación de Jaime y le envían estudios especiales para confirmar o descartar dicho diagnóstico, en la resonancia magnética general confirma una enfermedad denominada paraparesia espástica que esta va afectando al sistema nervioso central y neuronas motoras, refiere Jaime que tiene un hermano con esclerosis por lo tanto esta enfermedad va ligada a dicho diagnóstico del paciente.  

  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD, ANAMNESIS

PARAPARESIA ESPASTICA

Las paraplejias espásticas hereditarias (HSP) comprenden un grupo genética y clínicamente heterogéneo de trastornos neurodegenerativos caracterizados por una espasticidad progresiva e hiperreflexia de las extremidades inferiores. Se cree que las HSP afectan a 1 de cada 20.000 individuos de la población general europea, con frecuencias variables según la población (de 1,3 a 9 de cada 100.000 individuos). Clínicamente, las HSP pueden dividirse en dos grupos principales: formas puras y complejas. Las HSPs puras se caracterizan por espasticidad y debilidad progresiva de las extremidades inferiores, asociadas a menudo con trastornos urinarios hipertónicos, una leve reducción de la sensibilidad a las vibraciones y, ocasionalmente, de la percepción de la posición de las articulaciones. Las formas complejas de HSP se caracterizan por la presencia de otros síntomas neurológicos y no neurológicos. La HSP puede heredarse de forma autosómica dominante, autosómica recesiva o recesiva ligada al cromosoma X, presentándose múltiples formas recesivas y dominantes. La mayoría de las familias descritas (70-80%) tienen una herencia de tipo autosómico dominante, mientras que los restantes casos son de transmisión de carácter recesivo. Hasta la fecha, se han localizado 31 LOCI diferentes responsables de las HSP puras y complejas. A pesar del número creciente de LOCI para la HSP, solo se han identificado 11 genes autosómicos y 2 ligados al X, por lo que la base genética concreta para la mayoría de las HSP está aún por determinar. El diagnóstico se basa en el examen clínico. Sin embargo, son necesarias otras exploraciones adicionales (electroencefalograma, técnicas de imagen, determinación del nivel de ácidos grasos de cadena larga, electromiograma y serología para el virus linfotrópico humano de los linfocitos T (HTLVI)) para completar el diagnóstico diferencial de este síndrome (esclerosis múltiple, deficiencia de vitamina B12, distonía con respuesta a dopaminérgicos, esclerosis lateralamiotrófica o primaria, parálisis espástica ascendente hereditaria y paraplejía espástica provocada por infección de HTLVI). El tratamiento es sintomático (medicación miorrelajante, rehabilitación funcional).

   EXAMEN FÍSICO

Encuentro a mi paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y lugar, GLASGOW de 15 puntos,  facies no características de dolor, adecuado estado de hidratación y buena coloración de tegumentos, cráneo normocéfalo sin alteraciones, pupilas isocòricas normoreflècticas, cavidad oral con coloración rosada, dentadura completa con presencia de caries, cuello cilíndrico con alteración de Cervicales C4,C5,C6, extremidades superiores integras con lesiones debido a caídas, ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e intensidad y frecuencia, campos pulmonares sin estertores ni sibilancias, presencia de murmullo vesicular, abdomen blando depresible, peristalsis presente, con dolor a la palpación sin datos de irritación peritoneal, Giordano derecho Positivo e Izquierdo Positivo con dolor, genitales íntegros, urinario, refiere paciente que no hay control de esfínteres, refiere paciente que su orina es de color amarillo claro,  transparente sin sedimentación, la eliminación de excretas es cada 3º día, extremidades inferiores integras,  marcha con alteraciones, uso de bastón, Reflejos Osteotendinosos aumentados,  sin datos de edema, no anasarca, llenado capilar de 2 segundos.

Signos Vitales:

Fc: 96x’

Fr: 22x’

Tº: 36.5ºC

TA: 130/80  mmHg

Sat O2: 96%

Peso: 83.4 Kg

Talla: 1.79 cm

Perímetro abdominal: 99 cm

IMC: 26.02 Kg/m2

   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RELEVANTES

Resonancia Magnética general realizada hace 1 año observando alteración a nivel de las cervicales 4, 5 y 6. Refiere medico ultrasonografista que hay problemas a nivel columna vertebral, pélvico y extremidades inferiores.

[pic 3]

Rayos X:

Tórax se observa corazón en sitio, caja torácica normal, columna vertebral visible, intestino grueso perceptible con inflamación,  hígado en sitio al igual que el bazo, venas y arterias del corazón visibles.

[pic 4]

Escala Visual Analógica (EVA)

Ayudan a cuantificar la percepción subjetiva del dolor que sufre el paciente.

Hay diferentes tipos para adaptarse a cada paciente, numerando del 0 al 10 el grado de intensidad.

[pic 5]

ESCALA GLASGOW

Evalúa el estado motor, verbal y ocular del paciente como responde a los estímulos, recepción de órdenes entre otros. Mi paciente lo encuentro en 13 puntos debido a que en el estado motor lo encuentro en la puntuación número 4, verbal en 5 y ocular en 4 dando como resultado la puntuación total 13 pts.

[pic 6]

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Reflejos obtenidos en la exploración neurológica clínica por percusión, con un martillo de reflejos, del tendón de un músculo para provocar su contracción refleja.

Estos reflejos se encuentran desencadenados por la activación de los husos neuromusculares primarios y las fibras que hacen sinapsis con las moto neuronas espinales, constituyendo el arco reflejo monosináptico espinal.

[pic 7]             [pic 8]

DIAGNÓSTICO INICIAL Y TRATAMIENTO

Paciente con paraparesia espástica en control con Hidroxocobalamina 100 mcg/2ml I.M 1 cada 72 Hrs. Pregabalina 75 Mg 1 tab V.O C/24 Horas por 30 Días.

 (Noche). Diclofenaco Sódico 5 1gr C/12 Horas por 30 días, Tópica. Zolmitriptano 1 Tab, 2.5 mg, Oral, por 6 Días. Complejo B 1 tab V.O C/24 Horas por 30 Días.

Acude paciente al servicio de Quiropráctica y Acupuntura en la Clínica de Consulta Externa Ecatepec Norte para lograr beneficios acerca de su padecimiento actual, refiere paciente que hay mejoría y disminuyeron los dolores, molestias y ha podido conciliar aún más el sueño.

 RESULTADOS ESPERADOS

Cubrir satisfactoriamente las necesidades afectadas de Jaime para lograr una buena promoción a la salud mediante el uso de las diferentes tecnologías para el cuidado de la salud.

   RESULTADOS OBTENIDOS

Realización de un programa de actividades donde se incluyan que tipo de ejercicios específicos hacer en el hogar, cambios de alimentación, control de peso e IMC, técnicas de relajación para conciliar el sueño, para llevar a cabo un estilo de vida saludable.

Referencia bibliográfica

Myers, E. (2015). Notas de Enfermería. Cuarta Edición. Págs. 46-75 Editorial: Mc Graw Hill. Estados Unidos.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Fecha de Consulta: 23 Abril 2019. Recuperado de http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

Discusión

Se eligió este caso el cual me pareció muy interesante porque es algo nuevo para mí y llenarme de conocimientos y que tratamientos en específicos llevar a cabo e implementar las actividades médico preventivas haciendo hincapié en el fomento a la promoción a la salud, estilos de vida saludables y autocuidado.

     Se realizó un diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple y paraparesia espástica, descartando la esclerosis múltiple porque se realizó una resonancia magnética general por lo que se dio un diagnóstico definitivo y esclareciendo la sintomatología del paciente dando como resultado una paraparesia espástica de tipo hereditaria.

     Acude al servicio de quiropráctica y acupuntura como terapia no farmacológica el cual refiere paciente que ha sentido mejoría y disminuyeron sus dolores por lo que solo recurre a 2 medicamentos que con anterioridad tomaba 5 medicamentos por día.

     El Sr. Jaime ha mostrado mejoría clínica en base al tratamiento farmacológico, no farmacológico y por parte de enfermería realizando las actividades de promoción a la salud, estilos de vida saludables y autocuidado.