TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y SHOCK

CAPÍTULO 4 TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y SHOCK.

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más importante de morbimortalidad en la sociedad occidental. Afectan básicamente a uno de los tres componentes principales del aparato cardiovascular: corazón, vasos sanguíneos y la propia sangre; provocando trastornos hemodinámicos como edemas, derrames, congestión y shock; trastornos hemorrágicos y de la coagulación (trombosis).

Edemas y derrames.

El aumento de la presión hidrostática o la reducción de la presión coloidosmótica permiten una mayor salida de líquido de los vasos, provocando:

• Edema: acumulación de líquido en los tejidos alterando la función cardiovascular, renal o hepática.

• Derrame: acumulación de líquido en cavidades corporales alterando la función cardiovascular, renal o hepática.

Los líquidos de edemas y derrames pueden ser inflamatorios o no inflamatorios:

• Inflamatorios: exudado; rico en proteínas, se acumula debido a incrementos de la permeabilidad vascular causados por mediadores inflamados.

Sepsis, aparecen edemas generalizados.

• No inflamatorios: trasudado; líquidos con escasas proteínas.

Insuficiencia hepática, nefropatías y trastornos nutricionales graves.

Causas de edema:

• Aumento de la presión hidrostática.

Causada fundamentalmente por trastornos que afectan el retorno venoso, el edema resultante queda limitado a la parte afectada (trombosis venosa profunda de una extremidad inferior).

Las enfermedades que produzcan un aumento sistémico de la presión venosa, se asocian con edemas más diseminados (insuficiencia cardíaca congestiva).

• Reducción de la presión osmótica en el plasma.

Ocurre en situaciones donde hay una síntesis inadecuada de albumina (Cirrosis terminal, malnutrición proteínica) o aumento de la pérdida de albumina circulatoria (Sx nefrótico, donde el plasma pasa a la orina por la permeabilidad anómala de los capilares glomerulares).

• Retención de sodio y agua.

Causa un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión coloidosmótica vascular. La función renal se ve alterada, provocando una reducción de la perfusión renal.

Insuficiencia cardíaca congestiva, provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a medida que empeora la insuficiencia y disminuye el gasto cardíaco, el líquido retenido sólo aumenta la presión hidrostática, provocando edemas y derrames.

• Obstrucción linfática.

Traumatismos, fibrosis, tumores infiltrantes y microorganismos infecciosos afectan a los vasos linfáticos, alterando el proceso de eliminación del líquido intersticial provocando linfedema en la parte afectada del cuerpo.

Filariasis parasitaria, induce fibrosis obstructiva de los vasos y ganglios linfáticos, dando lugar a edema masivo de los genitales externos y extremidades inferiores (elefantiasis).

En pacientes con CA de mama, se puede complicar la extirpación quirúrgica o la irradiación de la mama y ganglios linfáticos axilares, si hay edema presente en la extremidad superior.

Características clínicas:

• Edema subcutáneo.

Influido por la fuerza de la gravedad, denominado edema ortostático. Extremidades inferiores al estar de pie y sacro al estar acostado.

La presión del dedo sobre tejido subcutáneo muy edematoso desplaza el líquido intersticial y deja una cavidad, signo denominado edema con fóvea.

• Edema de pulmón.

Líquido espumoso y sanguinolento, mezcla de aire, edema y eritrocitos extravasados.

El líquido se acumula en los tabiques alveolares alrededor de los capilares y dificulta la difusión de oxígeno, creando un entorno favorable a las infecciones bacterianas.

Insuficiencia del ventrículo izquierdo, insuficiencia renal, sx de dificultad respiratoria aguda e inflamaciones o infecciones pulmonares.

• Derrames pleurales.

Exudado rico en proteínas y turbio por la presencia de leucocitos.

Comprometen el intercambio gaseoso, al comprimir el parénquima pulmonar subyacente.

Hidrotórax.

• Derrames peritoneales (ascitis).

Causados frecuentemente por hipertensión portal y son susceptibles a la colonización de bacterias, produciendo infecciones graves y a veces mortales.

Cirrosis hepática.

• Edema cerebral.

El encéfalo tumefacto muestra estrechamiento de los surcos y distención de las circunvoluciones, que resultan comprimidas contra el cráneo rígido.

Si es intenso, el encéfalo se hernia a través del agujero occipital o la irrigación del tronco del encéfalo resulta comprimida, pudiendo dañar los centros bulbares y causar fallecimiento.

Hiperemia y congestión.

Se producen por el aumento de volumen sanguíneo dentro de los tejidos.

• Hiperemia: proceso activo en el que la dilatación arteriolar provoca aumento del flujo sanguíneo; los tejidos presentan eritema por el mayor aporte de sangre oxigenada.

• Congestión: proceso pasivo secundario a una menor salida de sangre de un tejido; puede ser sistémica (insuficiencia cardíaca) o localizada (obstrucción venosa aislada).

Los tejidos congestionados son cianóticos (color azul rojizo oscuro), por la presencia de hemoglobina desoxigenda.

o Congestión pulmonar aguda.

Capilares alveolares dilatados, edema septal alveolar y hemorragias intraalveolares focales.

o Congestión pulmonar crónica.

Causada por ICC, las paredes están engrosadas y fibróticas, los alvéolos contienen numerosos macrófagos cargados de hemosiderina denominados células de la insuficiencia cardíaca.

o Congestión hepática aguda.

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