Enfermedad tromboembólica venosa

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Enfermedad tromboembólica venosa.

Profilaxis[pic 1]

C. Rodríguez Matute

IntroduccIón

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en pacientes hospitalizados, con alto coste y consumo de recursos. A pesar de la mayor concienciación en su profilaxis y los avances en el diagnóstico y tratamiento, es la tercera causa de muerte cardiovascular tras el infarto agudo de miocardio e ictus(1).

La necesidad de realizar profilaxis en el paciente hospitalizado obedece a:

1. La elevada prevalencia de la ETV: la incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) en España se estima en unos 600.000 casos anuales y la del tromboembolismo pulmonar (TEP) se sitúa cercana a los 60.000. Sin profilaxis, la incidencia de TVP hospitalaria oscila entre el 10-40%.
2. Su elevada morbimortalidad: la ETV provoca entre el 1% y el 2% de los ingresos hospitalarios, con una mortalidad del 11,6% para el TEP y 2,3% para la TVP(2,3). El 40% de los TEP en pacientes hospitalizados sucede en pacientes quirúrgicos. La falta de profilaxis provoca un aumento de reingre- sos en el hospital y complicaciones a largo plazo por el TEP crónico y el síndrome postrombótico. La realización de tromboprofilaxis primaria en los grupos de riesgo produce una reducción de la mortalidad por este proceso del 50-75%.
3. La relación que posee con factores de riesgo: un elevado porcentaje de la ETV se debe a factores

de riesgo adquirido como cirugía, traumatismos y enfermedad médica aguda. Este riesgo se ha visto aumentado en los últimos años por la lon- gevidad de la población, por la mayor prevalencia de cáncer, porque los procedimientos quirúrgicos se han ampliado y las estancias en las Unidades de Cuidados Intensivos son más prolongadas.

1. El elevado coste que implican tanto sus compli- caciones precoces como tardías. El coste de tratar una TVP en España en 2002 se aproximaba a los 3.500 euros. La hospitalización solo por TEP genera unos gastos mínimos de 20 millones de Euros al año(4). El coste de tratar la morbilidad tar- día secundaria a dicho proceso podría aproximarse al 75% del inicial.

Pese a los riesgos bien conocidos de la ETV, la utilización de una profilaxis adecuada sigue siendo baja en los pacientes hospitalizados. Una revisión transver- sal multinacional, el estudio ENDORSE, reveló que: el 64% de los pacientes quirúrgicos tenían riesgo de ETV, pero solo el 58,5% de ellos recibió la profilaxis recomendada mientras que el 41,5% de los pacientes médicos que presentaban riesgo, solo el 39,5% de ellos recibió profilaxis(5).

Las guías actuales recomiendan ponderar los factores de riesgo para la ETV (Tabla 1) para poder decidir sobre la indicación o no de profilaxis(6,7). Estas medidas preventivas pueden ser de dos tipos: físicas y farmacológicas (Tabla 2).

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ETV: Enfermedad tromboembolica venosa previa;

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IMC: Índice de Masa Corporal; EEII: Extremidades inferiores.

tIPos de ProfIlaXIs

métodos físicos

El objetivo de estos métodos es la prevención de la estasis venosa. En términos generales, hay que animar a los pacientes a la movilización precoz y a mantener una hidratación adecuada. Si se combinan con la profilaxis farmacológica, aumentan la eficacia de estos reduciendo la incidencia de TVP distal en un 60% y de TVP proximal en un 72%. Valorar la contra- indicación de estos métodos antes de su uso (Tabla 3).

1. Medias de compresión gradual (MCG): perfil de presión entre 18-23 mmHg en el tobillo, decre- ciendo la presión en dirección al muslo. Es el método mecánico de elección debido a su bajo coste y mayor facilidad de aplicación.
2. Compresión neumática Intermitente (CNI): botas o polainas hinchables que generan ciclos de compresión (10 segundos cada minuto a una presión de 35-40 mmHg) que se transmiten al sistema venoso del pie y pantorrillas y determina

su vaciado en dirección proximal. En los pacientes quirúrgicos el uso inadecuado y su infrautilización se ha demostrado en más del 50% de los pacien- tes(8). Debe asegurarse su uso al menos durante 18 h al día.

1. Bomba pedia venosa: mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco plantar, similar al que se produce con el apoyo y la marcha.

métodos farmacológicos

Los anticoagulantes que han demostrado ser efi- caces en la profilaxis de la ETV son:

1. Heparina no fraccionada (HNF): la dosis de 5.000 UI por vía subcutánea dos o tres veces al día es efi- caz, sobre todo en los pacientes de riesgo mode- rado de padecer ETV y se administra sin necesidad de control de laboratorio. Indicado sobre todo en pacientes con insuficiencia renal severa.

1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): las diferentes moléculas de HBPM se obtienen por métodos distintos y no son semejantes en sus propiedades farmacocinéticas y anticoagulantes, por lo que no son intercambiables entre ellas en lo referente a las unidades a aplicar. Tam- bién se administran por vía subcutánea y la dosis depende del principio activo y del riesgo de trom- bosis (Tabla 4). Se eliminan por vía renal pero las dosis profilácticas no necesitan monitorización ya que, aunque puede existir cierto aumento en la actividad ant-iXa, esto no se traduce en un aumento del riesgo hemorrágico. En cambio, en pacientes obesos es preferible emplear dosis ajustadas al peso que las dosis fijas recomenda- das. El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y el riesgo de osteopenia es menor que con la HNF.

1. Fondaparinux: análogo sintético del pentasacárido de unión a la antitrombina que se encuentra en la heparina y en la HBPM. Se administra por vía subcutánea a una dosis de 2,5 mg al día. Compa- rado con la HBPM, tiene un incremento de la tasa de complicaciones hemorrágicas(9) y su precio es más elevado. En nuestro país no tiene aprobación para la cirugía no ortopédica.
2. Nuevos anticoagulantes orales (NACO): riva- roxabán, apixabán y dabigatrán autorizados en la profilaxis de la ETV en la cirugía de artroplastia de rodilla y caderas (Tabla 5). En España puede indicarse en todos los pacientes sin restricción, salvo que tengan insuficiencia renal crónica, hepa- topatía severa o reciban otros antiagregantes o anticoagulantes.
3. La utilización de anticoagulantes orales (ACO), warfarina o acenocumarol en la profilaxis antitrom-

bótica, sobre todo en cirugía ortopédica, está muy extendida en Estados Unidos pero en Europa, y concretamente en España, es excepcional. No se utilizan porque su inicio de acción es tardío, su res- puesta varía dependiendo de múltiples factores y requiere controles frecuentes. Además, en ningún ensayo clínico aleatorizado se ha demostrado la superioridad de los ACO respecto a otros fárma- cos anticoagulantes. Todo lo anterior, junto con la falta de formación, de experiencia clínica y de guías sobre su utilización en España, hace que se desaconseje su empleo de forma sistemática(10).

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