Tema de los Trastornos de los eritrocitos y trastornos hemorrágicos. Robbins

Transtornos de los eritrocitos y trastornos hemorrágicos. Capítulo 14

Anemias: es una reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de lo límites normales. Reduce la capacidad de transportar oxígeno, provocando hipoxia tisular.

Diagnóstico por:

Reducción de hematocrito. (relación del volumen celular de eritrocitos/volumen total de sangre).

Concentración de hemoglobina. (normal en mujeres: 12g/dL. normal en varones: 13,5g/dL).

Mecanismo causales:

Pérdidas.

Hemolíticas.

Disminución de eritropoyesis.

Morfología:

Tamaño: Microcítica, normocítica y macrocítica.

Color: hipocrómica y normocrómica.

Índices eritrocíticos/ valores hematimétricos:

Volumen corpuscular medio: (VCM) volumen medio de un eritrocito (tamaño).

Hemoglobina corpuscular media (HCM): masa de hemoglobina por eritrocito (color).

Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): concentración media de hemoglobina dada en un volumen de eritrocitos (deformidad).

Rate de distribución de glóbulos rojos (RDW): coeficiente de variación del volumen eritrocítico (Anisocitosis, desigualdad de glóbulos rojos).

Causas más comunes:

Ferropenia.

Enfermedades crónicas.

IRC (insuficiencia renal crónica) descenso de eritropoyetina.

Talasemia menor.

Carencias nutricionales, macrocíticas.

SMD (síndrome mielodisplásico).

Síntomas generales de la anemia: aspecto pálido, debilidad, malestar, fatiga, disnea y cambios grasos en hígado, miocardio y riñón.

Anemia por pérdida:     aguda[pic 1][pic 2]

crónica.[pic 3]

La intensidad depende si es interna o externa.

Perdida de sangre aguda: los efectos se deben a la pérdida del volumen intravascular principalmente (si es masiva provoca un shock y la muerte). Si sobrevive, el volumen se restaura por desplazamiento intravascular de agua, desde el intersticio.

El hematocrito queda diluido (se comienza a detectar la reducción de hemoglobina).

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Reducción de la oxigenación. [pic 5][pic 6]

Secreción de eritropoyetina. [pic 7]

Proliferación de los progenitores eritrodes en la médula ósea.[pic 8]

Eritrocito los recién liberados (retículocitos) en 5 días.

Pérdida de sangre crónica: induce anemia sólo cuando la velocidad de la pérdida es mayor a la capacidad regenerativa de la médula ósea o cuando las reservas de Hierro están deplecionadas (anemias ferropénicas ).

Anemias hemolíticas: tres características en común:

Acortamiento de la vida de los eritrocitos.

Aumento de las concentraciones de eritropoyetina y la eritropoyesis.

Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina. (grados variables de esplenomegalia).

Hemólisis extravascular: tiene lugar en las macrófagos que se encuentran en el bazo, hígado y médula ósea. Parece desencadenarse por cambios de la edad en las proteínas de la superficie de los eritrocitos. Parte de la hemoglobina se escapa de los fagocitos y se unen a la haptoglobina alfa2 (previene su excreción en orina) lo que aumenta la posibilidad de cálculos biliares por pigmentos.

El cuadro clínico presenta esplenomegalia, anemia e ictericia.

Hemólisis intravascular: (menos frecuente). Dentro de la circulación. Puede deberse a:

1. Activación de complemento en la membrana del eritrocito:

a. Reacción transfusional.

b. Hemoglobinuria paroxíntica nocturna (HPN).

c. Anemias hemolíticas autoinmunes (AHA).

2. Lesión mecánica del eritrocito:

a. Válvulas mecánicas cardíacas con mal funcionamiento.

b. CID (coagulación intravascular diseminada).

c. Anemia hemolítica microangiopática. Esquicitocito (lisis de eritrocitos).

3. Micro ambiente tóxicos para el eritrocito:

a. Veneno.

b. Infecciones (clostridium plasmodium).

c. Agua destilada.

El cuadro clínico se manifiesta con anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria e ictericia (complejo hemoglobina-haptoglobina se cataboliza el en bilirrubina), no se ve esplenomegalia.

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Esferosis hereditaria (EH): es un transtorno hereditario que se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de la membrana de los eritrocitos, lo que les confiere una forma esférica menos deformable y más vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.

Patogenia: la espectrina consta de dos cadenas alfa y beta informan heterodímeros flexibles, las cabezas se asocian a sí mismas para formar tetrámeros, mientras que las colas se asocian a oligómeros de actina, estos se conectan a la membrana celular mediante:

a. El transportador de iones trasmembrana (banda3) que se une a la espectrina y esta a la anquirina (banda4.2).

b. La glucoforina A, proteína transmembrana que se une a la proteína 4.1 y está a la cola de la espectrina.

Las mutaciones más frecuentes son a nivel de la espectrina, la anquirina y el transportador de iones transmembrana.

La EH se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos componentes del esqueleto de la membrana de los eritrocitos.

Estos eritrocitos tienen una vida media entre 10-20 días.

Los eritrocitos jóvenes con EH tienen una forma normal, el citoplasma “fuerza” a las células a asumir su menor diámetro posible, forma de esfera.

La esplenectomía tiene efectos beneficiosos, los esferocitos persisten pero la anemia se corrige.

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Diagnóstico de la EH: historia familiar, signos hematológicos (sensibles a lisis osmótica, aumento de CHCM por deshidratación) y la analítica.

Cuadro clínico: anemia, esplenomegalia e ictericia.

Crisis aplásicas: desencadenada normalmente por una infección por parvovirus, infecta y mata a los progenitores eritrociticos el haciendo que cese la producción de eritrocitos hasta que comience una respuesta inmunitaria eficaz.

Crisis hemolíticas: se producen como consecuencia de episodios intercurrentes que aumentan la destrucción de eritrocitos en el bazo.

Enfermedad de células falciformes:

La drepanocitosis es una de hemoglobinopatía hereditaria frecuente causada por una mutación puntual en la beta globina que promueve la polimerización de la hemoglobina desoxigenada, provocando distorsión de los eritrocitos, anemia hemolítica, obstrucción microvascular y lesión tisular isquémica.

En esta enfermedad también se halla la hemoglobina S (hemoglobina falciforme), los heterocigotos normalmente tienen una afección asintomática y los homocigotos el producen enfermedad sintomática de células falciformes.

Manifestaciones patológicas y clínicas: anemia hemolítica moderada (hematocrito 18-30%), retículocitosis, hiperbilirrubinemia y células irreversibles. Presentan ACV, ACO, crisis dolorosas, crisis oclusivas (son episodios de lesión hipóxica e infartos que causan un dolor intenso en la región afectada), priapismo, dactilitis e infecciones por gérmenes encapsulados (por alteraciones de la función esplénica), síndrome torácico agudo (crisis vasooclusiva peligrosa que afecta a los pulmones y se presenta con tos, fiebre, dolor torácico e infiltrados pulmonares).

Patogenia: es la consecuencia de la tendencia de las moléculas de hemoglobina de agregarse en polímeros cuando están desoxigenada, lo que transforma el líquido de citosol en un gen. Con desoxigenación continuada la hemoglobina S se engrana produciendo la forma de hoz.

Diversas variables que afectan las células falciformes:

• Interacción de la hemoglobina S con otras hemoglobinas: en heterocigotas el 40% es hemoglobina S y el resto es hemoglobina A, lo que interfieren en la polimerización por eso es asintomático. La hemoglobina F inhibe aún más la polimerización, por lo que los lactantes no muestran síntomas.
• CHCM: las concentraciones altas, facilitan la formación de polímeros y por el contrario las afecciones que bajan la concentración evitan la formulación.
• El ph intracelular: el descenso de ph reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, aumenta la hemoglobina desoxigenada y aumentan la posibilidad de polimerización.
• Tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de los lechos microvasculares: el flujo sanguíneo es lento en la médula ósea y el bazo, por lo cual es tan intensamente afectados en la enfermedad. Los lechos vasculares inflamados son propensos a la formación de células falciformes y oclusiones de los vasos.

La formación de células falciformes causa un daño acumulativo los eritrocitos. (Ver Figura 14-7)

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Diagnóstico: sospecha de signos clínicos y presencia de eritrocitos falciformes reversibles

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