Trabajo De Investigacion Nav 3°

INFORME FINAL

TRABAJO DE INVESTIGACION

Titulo: “Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica: Factores de riesgo en la UCI del Hospital Nacional Carlos Seguin Escobedo Essalud Arequipa 2006”

Autor: Dr. Miguel Barreda De La Cruz

Medico Intensivista Hospital Nacional

Carlos Seguin Escobedo-Essalud-Arequipa

Coautores: Dr. Pedro Alcazar Zuzunaga

Miguel Acosta Nuñez

Nelson Rodrigo Linares

Rafael Tapia Perez

Javier Torres Angles

Luis Fajardo Karlo

Alejandro Barrionuevo Poquet

INDICE

Pág.

Introducción 3

Capitulo 1 5

Marco teórico

Capitulo 2 13

Material y métodos

Capitulo 3 16

Resultados

Capitulo 4 26

Análisis, discusión y comentarios

Capitulo 5 30

Conclusiones y recomendaciones

Resumen

Capitulo 7 34

Bibliografía

Anexos

INTRODUCCION

La sustitución mecánica de la ventilación es un medio de soporte vital en franca evolución su aplicación e indicaciones se han incrementado, el soporte que da la Ventilación Mecánica ha contribuido a disminuir la morbimortalidad del paciente crítico.

Esta terapia de soporte o sustitución puede presentar complicaciones, una de la más frecuente y serias es la Neumonía del paciente ventilado mecánicamente, la que puede incrementar la estancia hospitalaria en UCI o aún causar la muerte del paciente.

Se han descrito factores que contribuyen con la presencia de esta patología, se han identificado los agentes causantes de este cuadro; así como se han planteado medidas de prevención sin lograr disminuir el impacto de esta complicación.

Otro problema complejo que se encuentra es la antibioticoterapia a elegir, para lo cual se deberá tener un mapa microbiológico de la unidad de cuidados intensivos, el cual orientara a la elección del antibiótico adecuado, con esto se reducirá la mortalidad del paciente.

En nuestro medio la UCI del Hospital Nacional del Sur es centro de referencia del sur del país y se ve con frecuencia Neumonía en por lo cual nosotros nos proponemos estudiar dos aspectos importantes de esta patología los que son: La etiología y factores de riesgo de la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica.

Por tal motivo hemos realizado el presente trabajo cuyos objetivos son:

- Determinar los principales agentes etiológicos de la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica

- Determinar factores de riesgo para la Neumonía asociada a la ventilación Mecánica

.

CAPITULO 1

MARCO TEORICO

NEUMONIA NOSOCOMIAL. La Neumonía Nosocomial (NN), representa el 10 al 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, siendo la segunda infección intrahospitalaria más frecuente después de la infección urinaria. El riesgo de adquirir una neumonía respecto al numero de admisiones es de 6.0 a 8.6 infecciones por cada mil ingresos hospitalarios. Una entidad bien reconocida es la neumonía asociada al ventilador (NAV), la cual es una complicación de la ventilación mecánica, esta contribuye de manera significativa en la morbilidad y mortalidad del paciente crítico.

NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV). Es una forma de neumonía Nosocomial, se refiere específicamente a la neumonía que se desarrolla en el paciente después de las 48 hs de la intubación y que es sometido a ventilación mecánica.

Epidemiología

Incidencia.- La frecuencia de NAV oscila del 9% al 70% dependiendo de la serie. Estos datos se refieren a pacientes ventilados de forma convencional (1,2,3).

La ventilación mecánica más de 5 a 7 días, se considera el factor más importante para desarrollar NAV; por cada 1000 días de ventilación mecánica, existen 15 casos de NAV, lo que representa una tasa global porcentual del 1% al 3% de NAV(4).

Agentes etiológicos.- La clasificación de los posibles patógenos responsables de la NAV ha sido publicada recientemente en las directrices oficiales de la American Thoracic Society (ATS)(5,6),en ella se determina que el 50% de pacientes con NAV tiene etiología polimicrobiana. Los patógenos Gram positivos más frecuentes son : Staphylococcus aureus, Estreptococos Pneumoniae, Enterococcus spp; los patógenos Gram negativos más frecuentes son: Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.Proteus spp, E. Coli. La flora anaerobica y hongos son poco frecuentes.

Fisiopatología.-El conocimiento de la etiopatogenia es básico, se han descrito diversos mecanismos por los cuales los microorganismos pueden llegar a invadir el pulmón, destacando por su importancia :

-Colonización y aspiración.-El mecanismo etipoatogénico más aceptado es la inoculación de las vías aéreas distales por secreciones contaminadas provenientes de la orofaringe, las vías aéreas superiores y/o material gástrico que llegan al pulmón.La orofaringe en condiciones normales está colonizada por microorganismos no patógenos como Estreptococos alfa hemolitico, Neisseria spp, Corynebacterium spp. Y anaerobios. El contenido gástrico es normalmente estéril pero puede colonizarse por Gram negativos debido a diversos factores de riesgo que se describen.-

.Colonización orofaringea: Existe evidencia clínica en estudios con animales y humanos(7,8) que demuestra que la frecuencia de NAV es mayor en presencia previa de colonización por Bacilos Gram negativos, se ha sugerido que la colonización proveniente de las estructuras anatómicas contiguas a la orofaringe como los senos paranasales, tráquea, contenido gástrico y areas periodontales, parece ser un reservorio para la colonización de la orofaringe. En condiciones normales , esta región anatómica no está colonizada por Gram negativos. En cambio, en el paciente hospitalizado y con factores de riesgo la orofaringe se coloniza mediante interacciones complejas entre el huésped y la bacteria. En primer lugar , los microorganismos penetran el tejido, mediante la presencia de adhesinas, estas favorecen la adhesión de las bacterias en forma irreversible a los receptores; para el Estreptococos, la fibronectina favorece la adhesión al epitelio bucal, pero de otro lado inhibe la adhesión de Gram negativos. Las proteasas producidas por algunas bacterias del flora normal inhiben la producción de fibronectina, facilitando la adhesión de Gram negativos.

Existen factores inespecíficos que actúan en contra de la colonización bacteriana como son la Ig G, Ig A, e Ig M y la producción de agentes antimicrobianos no inmunes como las lisozimas, lactoferrina y aglutininas secretadas por los polimorfonucleares. La periodontitis y la sinusitis son foco de infección no identificado para la colonización e infección del paciente crítico.

Colonización gástrica.- El tracto gastrointestinal alto, normalmente no esta colonizado por bacterias patógenas. Sin embargo , en los pacientes críticos el contenido gástrico está frecuentemente colonizado, se han determinado condiciones que pueden favorecer la colonización gástrica en el paciente crítico y estos son: 1) Alteraciones de la secreción del jugo gástrico; 2) Alcalinización del contenido gástrico; 3) Administración de nutrición enteral, y4) La presencia de bilirrubina en el contenido gástrico.

La disminución del pH gástrico puede ser debida a una disminución intrínseca o al uso de antiácidos antagonistas de la histamina, esto contribuiría a la proliferación de bacilos Gram negativos en un pH alcalino, estos gérmenes provienen de la placa periodontal que contamina la saliva deglutida. La nutrición enteral contribu7ye alcalinizando el pH gástrico. La presencia de bilirrubina conjugada > 10mg/dl es un factor relacionado con la presencia de bacilos Gram negativos en el estómago. A pesar de todas estas evidencias el valor del contenido gástrico en el desarrollo de NN y NAV aún es controvertido (9), estudios que comparan el uso de Sucralfato y bloqueadores H2 muestran diferentes resultados con respecto a la incidencia de NAV (10,11). Es probable que el reservorio gástrico tenga mayor importancia en el desarrollo de NAV tardías.

Traslocación bacteriana.- La traslocación bacteriana es una alternativa que podría explicar la fisiopatología de la NAV. La disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo sufre cambios importantes derivados de isquémia de la mucosa, lo que favorece el paso de bacterias y otros productos inflamatorios, la medición del pH intramucoso por tonometria gástrica demostró que la isquémia de la mucosa gástrica influía en el mecanismo de traslocación bacteriana (10).

Aspiración a las vías aéreas bajas.- En los pacientes ventilados mecánicamente ocurre aspiración de material

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