Trastornos Hidroelectrolíticos en el Paciente Crítico.

Trastornos Hidroelectrolíticos en el Paciente Crítico.

Introducción

Las alteraciones en los líquidos y electrolitos son algunos de los problemas clínicos más comunes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Publicaciones recientes han reportado que los desequilibrios de hidroelectrolíticos están asociados con una mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes críticamente enfermos. 

La reanimación con líquidos deben estar dirigidas a la restauración del estado hemodinámico para garantizar una adecuada perfusión tisular ya que la terapia temprana dirigida por metas ha demostrado ser eficaz en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Por otro lado, la administración exagerada de líquidos se asocia con resultados adversos, tales como estancia prolongada en la UCI, aumento de los costos e incremento en la mortalidad. La hipernatremia está asociada a deshidratación celular y lesiones del sistema nervioso central. Las alteraciones cardíacas en la UCI frecuentemente se asocian a trastornos electrolíticos como en las alteraciones del potasio. Otras alteraciones electrolíticas tales como hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia deben ser identificadas y corregidas, ya que se asocian con un aumento de eventos adversos entre los pacientes críticamente enfermos.

Trastornos críticos, como quemaduras graves, traumatismos, sepsis, daño cerebral, insuficiencia cardiaca se asocian a alteraciones en la homeostasis de los electrolitos. 

Manejo de los líquidos.

El agua es el elemento químico más importante del cuerpo humano. En una persona adulta sana puede representar casi el 60% del peso corporal total. Así, en una persona de unos 60 kg de peso el agua corporal total es alrededor de 36 litros. Otros factores que hay que tomar en cuenta además del peso son la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. En el recién nacido, por ejemplo, el agua representa el 75% del peso corporal total y luego se reduce esa proporción con el desarrollo y crecimiento; En general, en condiciones semejantes de peso existe una menor proporción de agua en las mujeres que en los hombres, relacionada probablemente con una mayor cantidad de grasa subcutánea en ellas; en una mujer sana se calcula que el agua corporal total sea del 55%. Dado que el tejido graso es el de más bajo contenido de agua, el volumen total de ésta varía inversamente con el grado de obesidad del sujeto. De igual manera, la cantidad de agua varía de unos tejidos a otros y oscila entre 80% de contenido en riñones y 10% en tejido adiposo.
El agua se distribuye en dos grandes compartimientos: el extracelular y el intracelular. El agua extracelular representa entre el 35% y el 40% del agua corporal total; el agua intracelular, entre el 60% y el 65% del agua corporal total.

Balance acuoso.

En el organismo existe un equilibrio entre el ingreso y la pérdida de agua. El ingreso medio de agua es de 2,5 a 3 litros diarios. El ingreso medio incluye la ingerida en forma líquida, la contenida en alimentos y una pequeña cantidad que es sintetizada como parte del metabolismo.

Las pérdidas se producen por diversas vías. En condiciones normales, la vía más importante de pérdida es la vía urinaria (unos 1,5 litros diarios); le sigue luego la llamada pérdida insensible a través de la piel (unos 350 ml) y de la respiración (350 ml), y por último, la pérdida por sudor (100 ml) y por heces (100 ml). La pérdida por sudor puede variar en función del aumento de temperatura o con el ejercicio físico intenso. En pacientes críticamente enfermos la distribución de los líquidos corporales puede estar alterada ya sea por perdidas aumentadas o por una distribución anormal, por ejemplo los paciente con shock hipovolémico o sepsis; en éstos el volumen de reanimación es un componente esencial. Grandes cantidades de líquidos por vía intravenosa se ​​administran generalmente para reemplazar el déficit de volumen intravascular y para minimizar las complicaciones atribuidas a la hipovolemia o el shock, como taquicardia, hipotensión, insuficiencia renal aguda y falla multiorgánica. Estas terapias se centraron en la restauración de la presión arterial normal y perfusión de órganos; y se han mantenido en el manejo de pacientes en estado crítico donde  se ha demostrado mejorar la supervivencia general (1). Los médicos de cuidado intensivo deben tener en cuenta que la evaluación de la respuesta hemodinámica a la reposición de volumen y vasopresores debería basarse en los parámetros hemodinámicos y de oxigenación específica, como la presión arterial media, presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno, no solamente en los síntomas y hallazgos físicos. En contraste a la conducta de reanimación agresiva con líquidos, un creciente cuerpo de evidencia sugiere fuertemente que la sobrecarga de líquidos puede ser perjudicial para los pacientes críticos, entre las consecuencias están la insuficiencia respiratoria, el aumento de la demanda cardiaca y edema periférico. Diferentes estudios sobre pacientes con cáncer de pulmón o lesión renal aguda han informado de que la sobrecarga de líquidos se ha asociado con resultados adversos (2,3,4,5). Como regla general, las ganancias y perdidas diarias de fluido deben ser estrictamente vigilados, y la redistribución al tercer espacio tenida siempre en cuenta. Los signos vitales, los hallazgos de la exploración física como edemas o signos de deshidratación y radiografías de tórax son trascendentales en la evaluación del volumen del paciente. La monitorización invasiva de la presión venosa central puede ser útil. (6)

HIPONATREMIA

La hiponatremia es el trastorno electrolítico mas frecuentemente encontrado en la práctica clínica. Las consecuencias clínicas de la hiponatremia incluyen, disfunción neurológica, estado mental alterado, edema cerebral, convulsiones, entre otras alteraciones neurológicas. La hiponatremia puede aumentar la estancia hospitalaria de 1-2 días y se correlaciona con un mayor riesgo de ingreso a UCI. Por lo tanto, la hiponatremia se asocia con importantes consecuencias económicas y clínicas, así como un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, especialmente en los individuos con concentraciones de sodio sérico muy bajo. Muchos casos de disnatremia se adquieren después de que un paciente ingresa a UCI, y la presencia de estas alteraciones electrolíticas se asocia con mal pronóstico. Un estudio con 151,486 pacientes adultos de 77 unidades de cuidados intensivos durante un período de 10 años ha demostrado que muchos casos de disnatremia se adquieren en la UCI, y la gravedad se asocia con un peor pronóstico de forma gradual (7). Otro estudio sobre los pacientes con disnatremias en UCI corrobora estos hallazgos e informa que las disnatremias adquiridas en la UCI se asocian a aumento en la mortalidad (8).

La hiponatremia en la unidad de cuidados intensivos se relaciona también con la administración inadecuada de líquidos hipotónicos (9).

El valor normal de [Na+] plasmático está entre 135 – 145 mEq / L. Sin embargo los síntomas de hiponatremia se instauran cuando hay una rápida disminución del [Na+] plasmático  generalmente por debajo de 125 mEq / L.  El estado de coma por lo general es el resultado a una rápida disminución del [Na+]  plasmático por debajo de 110 mEq / L. considerándose una emergencia electrolítica.  La complicación más temida en un paciente con hiponatremia sintomática es el edema cerebral agudo (10). Los síntomas de la hiponatremia pueden no ser evidentes en los pacientes ventilados y sedados en la UCI, y el empeoramiento del edema cerebral puede conducir a consecuencias catastróficas, tales como hernia del tallo cerebral y paro respiratorio.

El tiempo en la instauración de la hiponatremia y la presencia de síntomas debe dictar el manejo de la hiponatremia. La corrección del [Na+]  plasmático debe emprenderse sin demora en los pacientes sintomáticos, en particular los que están convulsionando. El desarrollo de la hiponatremia en menos de 48 horas y la presencia de los síntomas sugieren que el beneficio del tratamiento del edema cerebral agudo es mayor que el riesgo de efectos adversos asociados al tratamiento rápido. 

El Cloruro de Sodio hipertónico al 3% es la solución mas usada y recomendada para estos casos; está indicado iniciar con una infusión de 1-2 mEq / L / h en los casos severos, generalmente asociados a convulsiones.  Esta rápida corrección de la hiponatremia debe limitarse a la fase inicial de administración, o hasta que el paciente deje de convulsionar, luego se recomienda seguir la infusión a una tasa de 0,5mEq / L / hora.  La corrección global del [Na+] no debe exceder de 8 a 12 mEq / L en 24 horas, ya que el riesgo de mielinolisis pontina osmótica se eleva por encima de este límite (13); Los pacientes que corren un mayor riesgo de desarrollar desmielinización osmótica son, pacientes desnutridos, alcohólicos, pacientes con hipokalemia, pacientes quemados, pacientes con antecedentes de episodios de hipoxia, mujeres de edad avanzada en tratamiento con tiazidas, y los pacientes con [Na+] plasmático <105 mEq / L (10).

La variación prevista de [Na+] en el plasma tras la administración de 1 L solución hipertónica por vía intravenosa puede ser calculada por la fórmula propuesta por Madias y Adrogué (11, 12), descrita a continuación:

[pic 1]

Ejemplo:

Paciente de 55 años y 60 kg de peso, con diagnostico de hiponatremia severa, convulsionando, con sodio sérico de 110mEq / L. Si se utiliza solución salina hipertónica al 3% para corregir la hiponatremia, cuanta cantidad de liquido hay que infundirle por hora para aumentar el sodio a una rata de 2mEq / L / hora.

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