Paciente Critico

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

 Evaluación rápida de las lesiones

 Instalar terapéutica para procesos que pongan en riesgo la vida

 Realizar abordaje sistemático, fácil de aplicar (sistemático: debe llevar un orden ABCDE)

PREPARACIÓN

1. FASE PREHOSPITALARIA

2. FASE HOSPITALARIA

FASE PREHOSPITALARIA

 Mantenimiento de Vía área (vía aérea asegurada: tiene un tubo endotraqueal asegurado en la tráquea, con el balón inflado, conectado a una fuente de oxigeno)

 Control de hemorragias y shock (por presión)

 Inmovilización adecuada y traslado a sitio más cercano y apropiado (collar cervical, lateral, tabla larga)

 Acortar el tiempo de atención en el sitio del accidente (buscar y conectar con la institución más cercana y apropiada)

 Evaluación del mecanismo de lesión accidente automovilístico, explosión, derrumbe, etc.)

 Coordinación con centro de atención hospitalario

FASE HOSPITALARIA

 Área específica de atención (shock room)

 Equipo para manejo de vía aérea adecuado, probado, localizado y accesible

 Soluciones cristaloides tibias listas para infundir (soluciones a 39°) (triada: hipotermia + acidosis metabólica + coagulopatia)

 Equipos de monitorización

 Contar con personal de apoyo médico adicional, laboratorio y radiología

 Cumplimiento estricto de normas de bioseguridad universales

TRIAGE

Selección y clasificación en base a necesidad terapéutica/recursos disponibles

MULTIPLES LESIONADOS

El Nro. de pacientes y la gravedad de sus lesiones no supera la capacidad del hospital para proporcionar la atención médica adecuada

Se atiende primero a pacientes con peligro inmediato de vida y aquellos con lesiones múltiples

ACCIDENTES MASIVOS O CATASTROFES

El Nro. de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de los recursos hospitalarios y humanos

Se atiende primero a pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal

El ATLS es una sistemática de atención del paciente politraumatizado y comprende:

1. Revisión primaria

2. Revisión secundaria

1- REVISIÓN PRIMARIA: en esta revisión se diagnostica y se trata en base a la presunción siendo avalado por esta. Es decir no se espera a confirmar por estudios o exámenes

 Evaluar en forma simple y rápida

 Prioridades en función de características /mecanismo de lesión y signos vitales

 Restauración y reanimación de funciones vitales

 Identificación de situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. (hemorragia masiva, neumotórax, etc.)

 Evaluación y tratamiento simultáneo

 Prioridades similares con particularidades en población pediátrica, mujeres embarazadas y ancianos.(en ancianos presuponer cardiopatías, en pacientes embarazadas el traslado es en decúbito lateral izquierdo porque el útero grávido reduce el retorno venoso al comprimir las venas cavas)

ABCDE

A: Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B: Respiración y ventilación

C: Circulación con control de hemorragias

D: Déficit neurológico

E: Exposición/Control ambiental

A

• Examinar la vía área superior y determinar si está permeable

• Detectar obstrucciones: cuerpos extraños, fracturas ( faciales, mandibulares, tráquea, laringe)

• Maniobras para establecer vía aérea permeable protegiendo simultáneamente la columna cervical (elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula)

• Si el paciente puede hablar, vía aérea sin compromiso inmediato. Realizar evaluaciones seriadas (ej. en quemado se presupone que posteriormente habrá un compromiso de la vía aérea por edema de glotis- observación de vibrisas quemadas etc., - puede hacer un edema de glotis por lo que se asegura la vía aérea en este momento)

• Deterioro del nivel de conciencia con Glasgow menor a 8 vía aérea definitiva. (ej. Traumatismos encefalocraneanos o TEC) (Glasgow: evalúa la respuesta motora, verbal y ocular asignando un punto a cada respuesta, -13/15 leve, 13/9 moderado, menor a 9 es grave )

• Evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello.

• Considerar antecedentes del accidente

• Obtener y mantener protección adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijación apropiados.

• Si se necesita retirar temporalmente la fijación, trabajar con dos operadores uno de ellos para mantener cabeza y cuello alineados firmemente.

• Mantener estrictamente la fijación hasta descartar lesión de la columna cervical por métodos radiológicos una vez resueltas las situaciones de riesgo de vida

• Sospechar siempre lesión de columna en cualquier paciente politraumatizado, especialmente con alteración del estado de conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavícula (si hay fx de 1°, 2° o 3° cervical, clavícula o de escapula el accidente fue de alto impacto)

PELIGROS LATENTES

 Vía aérea dificultosa

 Fallas en el equipo de IOT (intubación orotraqueal)

 Imposibilidad de IOT luego de parálisis farmacológica

 Imposibilidad de realizar vía quirúrgica rápida en paciente obeso.

 Obstrucción total o ruptura de la vía aérea luego de intentar IOT en paciente con fractura de laringe no diagnosticada o ruptura incompleta de vía aérea superior

B

• Debe garantizarse una ventilación satisfactoria para favorecer una adecuada hematosis, evaluando la función pulmonar, de la pared torácica y del diafragma

• El tórax debe estar expuesto a fin de llevar a cabo una correcta semiología: inspección, palpación, percusión, auscultación.

X Inspección: respiración paradojal- un segmento de la caja torácica en inspiración en vez de agrandarse se hunde-lo que puede hablar de fx de más de 2 arcos costales los cuales a su vez están fracturados en varios segmentos cada uno, lo que se llama fractura inestable.

X Palpación: crepitación –por enfisema subcutáneo por lesión de vía aérea o parénquima pulmonar.

X Percusión: neumotórax o un neumotórax

X Auscultación: se pueden escuchar ruidos que presupongan una contusión.

 La Ventilación es anatómica: es el pasaje de aire a través de la vía aérea que llega a los pulmones- flujo o movimiento de aire.

 La Respiración es fisiológica: el movimiento de oxígeno en la cadena de electrones en la mitocondria

Lesiones que pueden alterar la ventilación en forma aguda:

 Neumotórax a tensión

 Tórax inestable con contusión pulmonar

 Hemotórax masivo

 Neumotórax abierto

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.

Origina un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón).

 Neumotórax grado 1: se ve desplazamiento pleural hasta por fuera de la línea medio clavicular

 Neumotórax grado 2: está a nivel de la línea medio clavicular

 Neumotórax grado 3: esta por dentro de la línea medio clavicular

 Neumotórax grado 4 o neumotórax a tensión: el pulmón está totalmente colapsado –riesgo de muerte- lo que deviene en una alteración hemodinámica ya que la presión que se genera sobre las venas cavas no permite la llegada de la sangre al corazón y no hay volemia que éste pueda expulsar.

Neumotórax a tensión: se diagnostica y a nivel de 2° espacio intercostal línea axilar media con abbocath 14 se coloca una jeringa con agua y se pincha, posteriormente se pondrá un tubo en quirófano.

Tórax inestable con contusión pulmonar: fx de más de 3 arcos costales y cada uno de esos arcos con fx en 2 o más segmentos – respiración paradojal. (solo se puede hacer un poco de compresión con cintas anchas o vendas). Debajo de esto puede haber contusión que es sangre dentro del alveolo pulmonar.

Hemotórax masivo: más de 1500 ml de sangre en la cavidad pleural

Neumotórax abierto: la lesión a nivel de la pared torácica tiene más de 2 cm. Ya que al hacer el esfuerzo en inspiración – la vía aérea tiene + o – ese diámetro- entra la misma cantidad de aire por la vía natural que por la lesión, pero si ésta es mayor el aire va a entrar naturalmente por la lesión durante el esfuerzo inspiratorio. Esto provoca un neumotórax hipertensivo que va a evolucionar a un neumotórax a tensión si no se trata, por lo cual se pone un parche en la lesión, poniendo cinta en 3 de los extremos, de manera tal que cuando el paciente inspire el orificio se tapa, y cuando espira le da posibilidad por el otro extremo de sacar el aire que estaba dentro de la cavidad pleural.

C

EVALUAR

 VOLUMEN CIRCULANTE Y GASTO CARDÍACO

 HEMORRAGIA

La circulación va a depender de la volemia que tenga el paciente, los grados de hemorragia va a depender de cuanta sangre pierda ese paciente. El volumen circulante de una persona se dice es el 7% del peso corporal por eso en un paciente de 70 kilos es de 5000

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