Tratamiento Acidemia Isovalerica

Hay 3 objetivos en el tratamiento.

1. Prevención de descompensaciones, en momentos de estrés como enfermedad o ayuno por lo tanto se debe mantener en una etapa de anabolismo. Cuando se presenta ayuno la leucina se usa para catabolismo y esto produce aumento en la formación de isovaleril-CoA, por lo tanto en momentos de estrés hay que aumentar el consumo de alimentos y disminuir el consumo de leucina con formula compuesta de azúcar libre de leucina. La leucina debe ser disminuida en un 50% de lo usual que volverá a sus niveles posterior a 24 horas (2).

Dado que las descompensaciones normalmente se presentan con emesis y letargia y signos de acidosis, se requiere una hospitalización inmediata para realizar la administración de glucosa IV al menos 8mg/kg/min con el uso concomitante de insulina para mantener euglicemia. La tolerancia a la via oral debe realizarse con restricción de proteínas inicialmente con max 0,5gm/kg/día

2. Disminución en la producción de isovaleril-CoA del catabolismo de la leucina a través de dieta, esto se hace con una dieta determinada con las proteínas e ingesta calórica adecuada para un crecimiento normal y asi también manteniendo un estado anabólico. Por esto la ingesta de proteínas debe ser controlada para aproximadamente 1,5 gm/kg/día que en ocasiones si hay descompensaciones constantes debe ser suspendido completamente (2).

3. Prevenir el acumulo de metabolitos tóxicos esto haciendo que el isovaleril-CoA se convierta en metabolitos no tóxicos y que sean fácilmente excretados. La principal forma que se tiene actualmente es a través de la conjugación de isovaleril-CoA con glicina la cual se aumenta con la suplementación de glicina para alcanzar concentraciones elevadas aumentando la eliminación del isovaleril-CoA a través de la orina (23). Con administración a dosis aproximada de 150-600 mg/kg/día vía oral en 3 a 4 dosis al día, en pacientes descompensados se aconseja iniciar con dosis de 150-250 mg/kg/día dado que dosis de 300-600 mg/kg/día puede haber una disminución en la excreción de isovaleril-glicina (2, 24-26).

Dado que se ha encontrado en orina un aumento en la excreción de isovaleril-carnitina por orina se ha usado este compuesto a dosis de 100 mg/kg/día lo que ha demostrado un aumento en la excreción de isovaleril-carnitina, además que tiene propiedades antioxidantes y reducir la peroxidación lipídica. Hasta el momento no se ha estudiado los beneficios de la terapia combinada en comparación al tratamiento con glicina o carnitina por separado (2, 24). Fries y colaboradores demostraron en un paciente de 8 años que al usar glicina y carnitina al mismo tiempo disminuía la saturación del isovaleril-glicina pero que aumentaba su eliminación por orina a la vez que podría soportar mayores cambios metabólicos (27).

Hasta el momento no se ha determinado la necesidad de inicio de tratamiento inmediato en pacientes que en la tamización neonatal den positivo para acidemia isovalérica, se ha propuesto mantener los pacientes en observación aunque algunos determinan la necesidad de uso de carnitina o glicina a bajas dosis (2).

En pacientes con acidemia isovalerica es común encontrar hiperamonemia, como un de los síntomas de descompensación, esta debido a una inhibición competitiva de la sintasa de n-acetilglutamato por la isovaleril-CoA y/o por la disminución en los niveles intracelulares de acetyl-CoA lo que lleva a una alteración en el ciclo de la úrea. El tratamiento con N.carbamylglutamato que es un análogo del N-acetilglutamato es usado en deficiencias de este último como tratamiento útil para la hiperamonemia (28).

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