Tratamiento De Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son aliviar los síntomas relacionados con la hipoglucemia (fatiga, poliuria) y prevenir o reducir las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.

Este tratamiento es multidisciplinario y requiere de la participación activa del paciente, el que debe ser educado en su nutrición, ejercicio y fármacos.

Para el tratamiento es importante los controles glucémicos a corto y largo plazo, y su reporte al equipo médico, ya que evita muchas de las complicaciones.

A corto plazo (medición de glucosa en sangre capilar por el paciente, de forma regular en ayuno, preprandial, posprandial) y a la largo plazo (HbA1C, fructosamina).

• La hemoglobina A1C refleja el control glucémico en los tres meses previos.

• La albumina glucosilada (fructosamina) mide el control glucémico en los últimos dos meses.

*HbA1C: la exposición de proteínas a cifras elevadas de glucosa produce glucación no enzimática de las proteínas, lo que incluye a la hemoglobina. Así las concentraciones de HbA1C representan una medición de las concentraciones promedio de glucosa a las cuales ha estado expuesta la hemoglobina.

TRATAMIENTO CON INSULINA

Fisiología de la homeostasis de la glucosa: Insulina fisiológica

Las tasas de secreción de insulina en seres humanos sanos son más elevadas en las fases iniciales de la digestión de los alimentos, antecediendo y limitando la concentración máxima de glucosa en sangre. Este patrón de secreción adelantada de la insulina es una característica esencial de la tolerancia normal a la glucosa. Uno de los datos clave para el tratamiento con insulina en individuos diabéticos es encontrar la forma de simular este patrón.

Acción de la insulina:

El receptor de la insulina se expresa prácticamente en todos los tipos de células de mamífero, lo que explica la amplia gama de respuestas biológicas a la insulina. Los tejidos que se consideran decisivos para la regulación de la glucemia son el hígado, musculo estriado y tejido adiposo. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que regiones específicas del encéfalo y de los islotes pancreáticos también son objetivos importantes de la insulina.

A nivel sistémico, las acciones de la insulina son antagónicas; la señalización por la insulina es fundamental para favorecer la captación, uso y almacenamiento de los principales nutrientes: glucosa, lípidos y aminoácidos. La acción de la insulina estimula la glucogénesis, lipogénesis y síntesis de proteínas, también inhibe el catabolismo de los compuestos.

A nivel celular, la insulina estimula el transporte de sustratos y de iones al interior de las células, favorece la translocación de proteínas entre compartimentos celulares, regula la acción de enzimas específicas y controla la transcripción génica y la traducción del ARNm.

Algunos efectos de la insulina ocurren en minutos: activación de la glucosa y el sistema de transporte de iones así como la fosforilación o desfosforilación de enzimas específicas. Además, también se realiza rápido la inhibición de la lipolisis o la producción de glucosa hepática.

Otros efectos pueden demorar minutos a horas, como el favorecimiento de la síntesis proteica y regulación de la transcripción génica. Y la proliferación y diferenciación celular ocurre a lo largo de días.

Los incrementos detectables en la eliminación de glucosa en sangre pueden tardar 1h.

Su receptor funciona de manera similar al receptor del factor 1 de crecimiento similar a la insulina (IGF-1).

Preparaciones y química de la insulina:

Poco después del descubrimiento de la insulina en 1921, los pacientes recibieron tratamiento con preparados de insulina obtenidos de extractos pancráticos porcinos o bovinos, conducta que persistió por más de 70 años. Con el advenimiento de la insulina humana, ya no se producen las insulinas porcina y bovina. Ya no se encuentran disponibles otras preparaciones de insulina que durante algún tiempo tuvieron uso amplio, como las insulinas lenta, ultralenta y cinc protamina.

La insulina humana, producida por tecnología recombinante, es soluble en solución acuosa. La mayor parte de las preparaciones se encuentran a pH neutro, lo que mejora la estabilidad y permite el almacenamiento a corto plazo en temperatura ambiental.

Las dosis y concentraciones de las preparaciones de insulina de uso clínico se expresan en UI (Unidades Internacionales). Esta tradición proviene de cuando las preparaciones de hormonas eras impuras y las concentraciones de hormonas se estandarizaban con bioanálisis. Una unidad de insulina se definía como la cantidad necesaria para reducir la concentración de glucosa de un conejo en ayuno a 45 0mg/100ml (2.5 mmol). Las preparaciones comerciales de insulina se presentan en solución o suspensión concentración de 100 unidades /ml, lo que corresponde a casi 3.6 mg de insulina/ml (0.6mmol) y se denomina U-100. La insulina también se encuentra disponible en una solución más concentrada (500 unidades/ml o U-500) para pacientes resistentes a la hormona. En el pasado se disponía de otras concentraciones de insulina como U-40. Se han realizado pruebas con otras preparaciones de insulina, como la insulina inhalada o proinsulina humana inyectada, pero no tuvieron utilidad clínica o bien se utilizaron solo por periodos breves. Se están realizado trabajos para desarrollar métodos de administración que no impliquen inyecciones.

Formulaciones de insulina:

Las preparaciones de insulina se clasifican con base a su duración:

• De acción corta

o De acción muy rápida: Aspártica, Glulisina, Lispro.

o Insulina Regular

• De acción prolongada

o Determir, Glargina

o NPH

Se utilizan dos métodos para modificar la absorción y la farmacocinética de la insulina:

• Primer método: Se ha utilizado por más de 70 años. Se basa en preparaciones que reducían la absorción después de la inyección subcutánea.

• Segundo método: Consiste en alterar la secuencia de aminoácidos o estructura proteica de la insulina humana, de forma tal que conservara su capacidad de unirse al receptor de insulina, pero su comportamiento en solución o después de la inyección se aceleraba o se prolongaba en comparación con la insulina regular o natural.

El tiempo de alcanzar el máximo efecto hipo glucémico y las máximas concentraciones de insulina pueden variar en 50%, entre individuos o incluso en el mismo individuo. Esto debido a las grandes variaciones de absorción subcutáneas.

Insulina regular de acción corta:

Las moléculas de insulina natural o regular se asocian con hexámeros en solución acuosa a pH neutro y esta agregación reduce la absorción después de la inyección subcutánea. De inyectarse insulina regular 30-45 min antes de los alimentos. Se puede inyectar via intravenosa o intramuscular.

Análogos de insulina de acción corta: De acción muy rápida

Se absorben con mayor rapidez, por tanto hay un incremento más rápido en las concentraciones plasmáticas de insulina en las respuestas iniciales. Deben inyectarse menos de 15 min antes de los alimentos. Todas en su forma comercial, son hexameros.

Cuadro comparativo con la insulina regular.

Cambio químico Forma después de inyección. Ventaja- Desventaja terapéutica

INSULINA LISPRO Inversión en las posiciones B-28 y B-29, que la equipara con la secuencia de IGF-1 (que no tiende a agruparse). Se disocia en monómeros Reduce la prevalencia de hipoglucemia.*hipoglucemia nocturna.

Se logra una mejoría pequeña, pero significativa en el control de la glucosa, valorada con Hb1A1C.

INSULINA ASPÁRTICA Cambio en B28 de Prolina por Asparagina, esto reduce la agregación igual que la lispro. Se disocia en monómeros Alcanza concentraciones-tiempo similares a la lispro.

Iguales ventajas que la lispro.

INSULINA GLULISINA Cambio en B29 de lisina por acido glutámico, que reduce la agregación. Se disocia en monómeros Alcanza concentraciones-tiempo similares a la lispro y aspártica.

Insulina de acción

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