Trauma Abdominal

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

UNIVERSIDAD CARABOBO EXTENSION TACHIRA FUNDAUC

EQUIPO N° 05 INTEGRANTES:

*Alviares Katy C.I:14.348.006

*Delgado linda C.I:18.256.124

*Huérfano Gleifer C.I:16.408.233

*Roa Shirley C.I:18.091.841

*Sánchez Jean Carlos C.I:15.956.828

*Marilin Santana C.I: 9.232.335

San Cristóbal 12 de julio de 2014

INDICE

INTRODUCCIÓN

EL ABDOMEN

REGIONES ANATÓMICAS EXTERNAS E INTERNAS DEL ABDOMEN

TRAUMATISMO ABDOMINAL

EL TRAUMATISMO ABDOMINAL SE DIVIDE EN PENETRANTE Y CERRADO.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE:

MANEJO DEL PACIENTE

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO:

MANEJO DEL PACIENTE

EVALUACION

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

PARTICULARIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL

• ACCESOS VENOSOS:.

• SONDA NASOGASTRICA

• SONDA VESICAL:

• ANALÍTICA:

SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

OBJETOS EMPALADOS:

EMBARAZO:

LESIONES POR CINTURÓN DE SEGURIDAD.

PRODUCIDAS POR CINTURÓN DE SEGURIDAD

DIAGNOSTICO ESPECÍFICOS MÁS COMUNES

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS

LESIONES ESTOMAGO

LESIONES HÍGADO

LESIONES PANCREÁTICAS

LESIONES GENITOURINARIAS

LESIONES INTESTINO DELGADO

LESIONES COLON

LESIONES ESPLÉNICAS

LESIONES DEL RECTO

MANEJO PRE HOSPITALARIO:

RECOMENDACIONES

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el trauma abdominal, tanto penetrante como cerrado, ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas; esto se debe en parte al incremento en el numero de accidentalidad vehicular y labora (en el caso de trauma abdominal cerrado), como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego por la violencia, el crimen y las guerras, que son fenómenos de la vida moderna resultan en un número creciente de personas que acuden a los servicios de urgencias con trauma abdominal. El alcoholismo y el abuso de sustancias ilícitas, factores de creciente preocupación social, están implicados en la verdadera epidemia de trauma que se registra en muchos países del mundo, especialmente En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30.000 muertes por trauma; de las cuales el32% presentaron compromiso abdominal. Igualmente, más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales.

Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en nuestro país.

El trauma abdominal, abierto o cerrado, resulta de la acción violenta de agentes externos que producen daño grave en la pared, en los órganos y vísceras de la cavidad peritoneal, o en la región retroperitoneal y los grandes vasos. Los pacientes con trauma abdominal grave generalmente también presentan trauma de la cavidad pélvica y su contenido por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extra hospitalario, disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial.

El manejo del trauma abdominal ha progresado en forma importante desde finales del siglo XX, principalmente por el advenimiento de nuevos métodos diagnósticos y de conductas no operatorias. El manejo no operatorio de las lesiones del bazo y del hígado, de creciente favoritismo y que se ha convertido en estándar universalmente aceptado, es un buen ejemplo del cambio en las conductas en los servicios de urgencias; como todo trauma mayor, debe ser realizado en forma expedita y ordenada, solucionando los problemas según su gravedad.

EL ABDOMEN

El abdomen, panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situado entre la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y extremidades inferiores, en mamíferos, separada de la caja torácica por el diafragma. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son órganos intra-abdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprende las vértebras lumbares, el sacrococcígeo y los huesos ilíacos.

La cavidad abdominal está dividida en dos partes, una recubierta interiormente por una membrana de tipo seroso llamada peritoneo la cual forma una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal que comunica de forma libre con la cavidad pélvica y que contiene a los órganos del sistema digestivo; la otra se denomina cavidad retroperitoneal o simplemente retroperitoneo y alberga a los riñones y glándulas suprarrenales.

En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo, el cual es una importante referencia anatómica para la división topográfica superficial del mismo.

REGIONES ANATÓMICAS EXTERNAS E INTERNAS DEL ABDOMEN

División anatómica y clínica de las regiones del abdomen, basado en Anatomía de Gray.

Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales:

• A) y B) Las 2 líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). Ubicados entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.

• C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.

• D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.

Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:

1. Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lobulo derecho del hígado, vesícula biliar, polo superior del riñon, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal.

2. Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado y porción pilórica del estómago

3. Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior del riñón izquierdo, flexura esplenica del colon.

4. Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno

5. Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon, colon transverso y donde está ubicado el ombligo.

6. Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.

7. Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico derecho en el hombre.

8. Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero

9. Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario izquierdo.

Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay que tener en cuenta que la localización del dolor visceral es pobre y se puede dar el fenómeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la víscera responsable.

La cavidad abdominal está limitada: Por arriba por el diafragma, por debajo por los huesos pélvicos, por detrás por la columna y la musculatura para vertebral y la parte anterior por los músculos abdominales y aponeurosis.

El peritoneo es la membrana que envuelve la mayor parte de los órganos del abdomen. Está compuesto de una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo. El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal y la semi. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí.

La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. A medida que el embrión se desarrolla, los diferentes órganos crecen en la cavidad, partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser envueltos por una capa de peritoneo y los vasos sanguíneos en formación que se alimentan de esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formará el mesenterio.

El abdomen se divide en tres compartimentos anatómicos peritoneales.

1. Cavidad intra peritoneal: que a su vez se divide en dos partes

• Cavidad Peritoneal Superior: Protegido por el tórax óseo e incluye: diafragma, hígado, bazo, estomago y colon transverso.

• Cavidad Peritoneal Inferior: contiene, intestino delgado, resto del colon y órganos reproductivos de la mujer

2. Espacio retro peritoneal: que contiene: La aorta abdominal, la vena cava inferior, duodeno, páncreas, riñones y uréteres y la parte Posterior del colon ascendente y descendente. El retroperitoneo es la región visceral abdominopélvica, limitada superiormente por el músculo diafragma, inferiormente por el periné, anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la pared posterior del abdomen; que contiene órganos gastrointestinales(porciones descendente, inferior y ascendente del duodeno; páncreas, cara posterior del colon ascendente y descendente junto con las flexuras cólicas, recto y parte del hígado), lumbares (glándulas suprarrenales), urinarios (riñones, uréteres y vejiga), vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior y vena porta hepática) y osteoartromusculares (cuerpos vertebrales, músculos psoas mayor, ilíaco y cuadrado lumbar, músculo diafragma, huesos de la pelvis y sus articulaciones).

Los tumores en el área del retroperitoneo son raros, con incidencia de aproximadamente 0.3-3 %. El 60-85% son malignos, entre el 15-40 % restante se encuentran los tumores miofibroblásticos inflamatorios (TMI).

3. Cavidad pélvica: que contiene el recto, la vejiga, vasos iliacos y órganos genitales internos

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Un traumatismo abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

Los signos y síntomas de un trauma abdominal incluyen dolor abdominal, distensión o rigidez abdominal, y moretones de la pared externa del abdomen. Todo trauma abdominal presenta un riesgo grave de pérdida de sangre e infección. El diagnóstico puede implicar la ecografía, tomografía computarizada y el lavado peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la cirugía

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial trivial, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Los signos peritoneales en estos pacientes pueden ser sutiles y frecuentemente no valorables, debido a la presencia de dolor en otros sitios por traumatismos asociados o por alteración del sensorio causado por el consumo de alcohol y tóxicos o por traumatismo encefálico y raquimedular. Es importante conocer el mecanismo de lesión con el fin de anticipar las lesiones predecibles

Ante un poli traumatizado ó sospecha de trauma abdominal se debe determinar sí existe lesión abdominal y si la hipotensión se puede deberá una hemorragia intra abdominal, que pueda requerir tratamiento quirúrgico.

Los traumatismos abdominales son más frecuentes en los niños ya demás multiorgánicos por la mayor concentración de órganos y la mayor elasticidad de la pared abdominal.

Las lesiones abdominales no reconocidas, continúan siendo una causa importante de muertes prevenibles tras un traumatismo en el tronco.

EL TRAUMATISMO ABDOMINAL SE DIVIDE EN PENETRANTE Y CERRADO.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE:

Es el más frecuente en nuestro medio, el mecanismo más usual son las heridas por arma de fuego y por arma blanca; en el 80 a 90% de las veces ocurren lesiones a las vísceras, en estos casos el patrón de lesión viene dado por la trayectoria y ubicación de la lesión. Estas lesiones penetrantes son fáciles de diagnosticar, pero es difícil evaluar si hubo penetración o no a la cavidad peritoneal, si hay certeza de que hay penetración, esté paciente debe ir de inmediato a pabellón para una laparotomía exploradora

Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). De las dos, la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales, causando mayor daño. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas, a distancias mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas distancias (<2.7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas.

En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF, las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia):

1. Intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un síndrome peritoneal por salida de contenido intestinal

2. Colon

3. Hígado y vías biliares

4. Estructuras vasculares

5. Estómago

6. Riñón

7. Diafragma

8. Bazo

Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras huecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4to espacio intercostal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto se refieren al compartimiento superior del abdomen, donde se hallan ubicados el hígado, el estómago, el diafragma y el bazo, que son las estructuras más comúnmente afectadas.

Las fracturas de la 9a, 10ª y 11ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hígado. La incidencia de lesiones esplénicas y hepáticas en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%.

MANEJO DEL PACIENTE

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO:

Traumatismo cerrado o no penetrante

Es mecanismo de lesión en el traumatismo abdominal cerrado viene determinado por mecanismo de desaceleración y por fuerzas de compresión. Este patrón se observa en accidentes de tránsito, caídas de altura y agresiones personales con objetos contundentes, que son los mecanismos más frecuentes en el trauma cerrado. Las vísceras macizas son las más frecuentemente lesionadas en el trauma abdominal cerrado ya que la energía de desaceleración y compresión tiende a fracturar la cápsula y producir lesiones del parénquima, también se observa desgarros en las zonas fijas del tracto gastrointestinal, tales como raíz del mesenterio, ángulos del colon, etc. La ruptura de una visera macizos da un cuadro de hemorragia interna con shock, bien sea de forma inmediata, en un tiempo, o en forma tardía, formando el hematoma subscapular, en dos tiempos, este segundo tiempo es de 24, 48, 72 horas. La ruptura de una visera hueca va a manifestar con dolor abdominal, casi siempre más intenso en determinados sitios, con defensa abdominal y con disminución o ausencia de los ruidos intestinales. Otro mecanismo descrito en el trauma cerrado es el fenómeno de asa cerrada, en el cual el aire contenido en una visera hueca, por compresión no puede ser desplazado y produce estallido; esto se ha observado en duodeno y sigmoides. Los pacientes con traumatismos no penetrantes son más difíciles de evaluar. Los signos y síntomas de la lesión Intra abdominal pueden ser enmascarados por lesiones en otras partes del cuerpo. La presencia de costillas fracturadas con rigidez muscular local secundaria hace difícil el examen de la pared abdominal. Una lesión seria del sistema nervioso central puede asimismo enmascarar cualquier hallazgo en la pared abdominal.

El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante, y su tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos), seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos) Por impacto directo traumático sobre el abdomen (accidente de tráfico, deportivos, etc.…) que provoca compresión ó aplastamiento de las vísceras abdominales con lesión de víscera maciza, con hemorragia secundaria ó peritonitis por lesión de víscera hueca.

Los órganos que más se afectan son: bazo (40-45%) y el hígado (35-45%), pudiendo ambos provocar shock hipovolémico por hemorragia

Intraabdominal.

Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto y desaceleración, que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros), en las cuales siempre se debe sospechar, además de lesión vertebral lumbar, desgarro de los pedículos renales, entre otros. De manera similar, la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera.

Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo, hígado y el riñón.

MANEJO DEL PACIENTE

LAVADO PERITONEAL DIGNOSTICO

EVALUACION

En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática), ya que se podrán predecir muchas lesiones. Además, se deben emplear los principios semiológicos ya conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia, los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente.

INSPECCIÓN: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceraciones, equimosis, fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. Además, se deben identificar defectos en la pared abdominal, ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Por último, hay que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/ pélvicas.

PALPACIÓN: la palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. Además, se debe evaluar la estabilidad de la pelvis, lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos, por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente. Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario, no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes, ya que esto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente.

Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intraabdominal, la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. Por ejemplo, la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1.5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión, por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intraabdominales llevaría a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. Por ello, se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intraabdominal.

A nivel intrahospitalario, la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intraabdominal. Sin embargo, a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado, ya sea por consumo de sustancias, hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante, por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación.

Tercero, los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer, siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptura de una visera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo).

En conclusión, los más confiables indicadores de lesión intraabdominal son: el mecanismo del trauma; la presencia de estigmas de trauma en abdomen; shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal.

1. Asegurar vía aérea con control cervical

2. Ventilación y oxigenación con altas concentraciones de O2.

Descartar presencia de neumotórax

3. Asegurar un acceso venoso, a ser posible dos y de grueso calibre, con extracción de sangre para análisis (hemograma, bioquímica, coagulación, cruzar y reservar) y reposición agresiva de fluidos.

Procederemos a la comprensión de los puntos sangrantes. Se continuará con la evaluación primaria, además de reevaluar continuamente al paciente .Exploración secundaria:

En la medida que las circunstancias y el estado del paciente lo permitan, intentaremos obtener información sobre el propio paciente (alergias, antecedentes, patologías previas), así como del mecanismo traumático (colisión, precipitación, heridas por arma de fuego, arma blanca, puñaladas, etc.) y la posible activación o presencia de medidas de seguridad (cinturón de seguridad, arnés, air bag, etc.), sin que esto suponga en ningún momento una interrupción de la actividad asistencial.

El examen físico del abdomen debe ser meticuloso y seguir un asistemática:

• Inspección: Desnudar al paciente y buscar abrasiones, contusiones, hematomas, heridas penetrantes, evisceraciones, presencia de cuerpos extraños, estado de gravidez, etc.…

• Auscultación: Confirmar la presencia ó ausencia de ruidos hidroaéreos, ya que tanto la sangre como el contenido intestinal intraperitoneal produce íleo paralítico y éste cursa sin ruidos hidroaéreos.

• Percusión: La percusión dolorosa indica Irritación peritoneal. El timpanismo en epigastrio y en hipocondrio izquierdo puede ser debido a la dilatación gástrica, pero si es difuso puede indicar

Neumoperitoneo por perforación de víscera hueca. La matidez indica líquido libre intraperitoneal, ya sea sangre ó líquido intestinal

PARTICULARIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL

• ACCESOS VENOSOS: Las vías venosas periféricas, a ser posible se colocaran en el territorio de drenaje a la vena cava superior, ya que el traumatismo abdominal puede comprometer la circulación por la vena cava inferior.

• SONDA NASOGASTRICA: Descomprime el estomago en caso de distensión gástrica aguda, mejorando la ventilación y disminuye la posibilidad de aspiración, facilita la exploración abdominal y también nos permite valorar las características del contenido gástrico.

• SONDA VESICAL: Salvo que exista contraindicación para su colocación (sangrado uretral, hematoma perineal, etc.) nos va a permitir descomprimir la vejiga, medir la diuresis, y valorar las características de la orina así como la posible hematuria.

• ANALÍTICA: Se extraerá sangre para hemograma, pruebas cruzadas, bioquímica completa con amilasa y glucosa. Así como búsqueda de sustancias tóxicas, si procede y prueba de embarazo en las mujeres en edad gestacional.

• En caso de presencia de cuerpo extraño intraabdominal, no debe procederse a su extracción, sino más bien al contrario, se intentará fijar con un nudo a fin de evitar su desplazamiento durante el traslado, lo que ocasionaría molestias dolorosas al paciente y posible agravamiento de lesiones internas. Se completará el tratamiento con una adecuada y potente analgesia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL TRAUMA ABDOMINAL

El diagnostico extra hospitalario de lesión abdominal se basa ante todo en la sospecha clínica fundamentada en la exploración.

• ECOFRAFIA (FAST): (ver capítulo 62: Ecografía en Urgencias y

Emergencias). La ECO-FAST es un método diagnostico rápido, seguro, no invasivo y que disponemos en algunas unidades, por lo que merece especial mención. Es muy útil en el trauma

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

Todo paciente con una posible lesión intraabdominal, debe ser valorado por el cirujano junto con las exploraciones complementarias necesarias (ECO-FAST, Radiografía, TAC, etc.). Son indicación de laparotomía exploradora:

SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

1. Líquidos endovenosos: En términos generales, el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción, llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente.

Por ello, actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso, aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal). En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. La excepción a esto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el transporte inmediato no a ser posible; en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente.

En el caso específico del paciente con trauma abdominal, se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual, en este caso, sólo es posible quirúrgicamente).

Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. Primero, el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. Segundo, la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo, con el consiguiente aumento del sangrado.

Tercero, la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación, por lo cual se altera la cascada de la coagulación. Por último, la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. En estudios controlados en animales, el uso de grandes bolos de líquidos endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue proporcional al volumen infundido.

En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con dificultades para la evacuación), se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal, en quienes la sobreanimación conlleva a un peor pronóstico Neurológico y la sobre reanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente. Compran tiempo, si son bien utilizados.

En cuanto a la clase de líquidos administrados, al igual que en otros tipos de trauma, los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0.9%, lactato de Ringer), los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos, preferiblemente a través de 2 venas antecubitales.

Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. El uso de coloides no es recomendado, ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado; por el contrario, su uso se ha asociado a un del 4% en la mortalidad. Esto, sumado a un alto costo, los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario.

OBJETOS EMPALADOS: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente.

Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática, NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que esto podría desencadenar un sangrado masivo.

El manejo de objetos empalados involucra, en primera instancia la estabilización del objeto, ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente.

Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía, donde existen condiciones controladas para hacerlo.

Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal; la salida de epiplón se conoce como epiplocele.

El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia, pérdida de líquidos y calor, lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente. En estos casos, NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal, ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intraabdominales.

El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida; esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. En caso de utilizar esta segunda aproximación, se debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas.

Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía.

TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL EMBARAZO:

El embarazo causa cambios fisiológicos importantes, así como alteraciones anatómicas que involucran a casi todos los órganos, cambios que pueden influir en la valoración de la embarazada que ha sufrido un traumatismo, alterando los síntomas, los signos de las lesiones y el resultado de las pruebas complementarias El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en el periodo fértil de la mujer en los países industrializados.

El aumento de esta siniestralidad es consecuencia de tres fenómenos sociales superpuestos, la incorporación de la mujer al mundo laboral, el incremento del tráfico automovilístico y la violencia.

Las estadísticas muestran que los traumatismos son la principal causa no obstétrica de muerte materna en los países industrializados. Su secuela más importante es la muerte fetal. La muerte materna de causa traumática casi siempre es el resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico.

Alrededor del 8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos. A medida que progresa el embarazo parece aumentar el riesgo de traumatismos.

En el tercer trimestre de embarazo, los traumatismos menores son más frecuentes que en cualquier otro momento de la vida de la mujer adulta. Se informa de muchos más casos en el tercer trimestre que al comienzo de la gestación.

Las respuestas del organismo de la mujer embarazada a la situación traumática son diferentes a las de las personas no embarazadas. Existen una serie de modificaciones maternas que afectan a todos los órganos.

El tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tiene consideraciones especiales debido a la presencia del feto y a las modificaciones fisiológicas que sufre la mujer. La supervivencia fetal depende de la materna, por ello hay que tratar de estabilizar cuanto antes a la madre y proporcionarle los cuidados apropiados para que el resultado fetal sea óptimo.

Las prioridades del tratamiento en la embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. Primero hay que reanimar y estabilizar a la madre y segundo controlar al feto. El mejor tratamiento para el feto es tratar y estabilizar correctamente a lamadre

Las ideas que deben presidir el tratamiento inmediato a la gestante politraumatizada pasan por considerar que tratamos dos vidas a la vez, que el riesgo vital inminente es el feto y que para salvar al feto, primero hemos de salvar a la madre

Se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico; sin embargo, estas pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto. Se debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al feto, por lo cual todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorar á el pronóstico del feto).

Así, las mujeres embarazadas tienen el mismo o más riesgo que otros ciudadanos, de sufrir accidentes automovilísticos, precipitaciones, lesiones laborales, violencia y otros accidentes en el hogar

La hemorragia suele ser retroperitoneal y se da fundamentalmente en traumatismos importantes de la pelvis. El choque hipovolémico acompaña usualmente a lesiones de este tipo, ya que en el espacio retroperitoneal hay capacidad para al menos cuatro litros

PROTOCOLO DE TRAUMATISMO ABDOMINAL EN LA GESTANTE

LESIONES POR CINTURÓN DE SEGURIDAD.

Los pasajeros de los asientos delanteros y traseros que no llevan cinturón de seguridad, se encuentran indudablemente en un riesgo mayor de sufrir lesiones intraabdominales que los que lo llevan. Los cinturones de seguridad de tres puntos en hombro y cintura son los más eficaces y se asocian a una menor incidencia de lesiones abdominales en comparación con sistemas más antiguos. Sin embargo, tanto los cinturones de hombro y cintura como los de cintura siguen siendo responsables de lesiones abdominales.

Un uso inadecuado por debajo del brazo de la correa del hombro aumenta las fuerzas de compresión sobre la parte superior del abdomen, especialmente en los choques frontales. Signo del cinturón, es la aparición de equimosis lineales o transversas en la pared abdominal. Las lesiones producidas por cinturones de seguridad son más frecuentes en el abdomen. Esto es cierto en cerca de la mitad de las lesiones producidas por cinturón de seguridad.

La patogenia suele ser compresión del intestino entre el cinturón y la columna vertebral. En ocasiones, se produce una obstrucción aguda de asa cerrada corta junto con una perforación secundaria a la generación repentina de elevadas presiones intraluminal es. La lesión resultante es sobre todo una contusión o perforación intestinal o desgarro del mesenterio Evaluación Una evaluación organizada y reevaluación del abdomen y la pelvis es esencial para evitar retardo en el diagnostico

LESIONES MÁS COMUNES MÁS COMUNES

LESIONES ESTOMAGO

Los traumatismos contusos son raros, quizá por la relativa falta de fijación del órgano y su posición protegida; no ocurre lo mismo con las penetrantes por heridas por arma de fuego.

Puede ser causado por golpes, caídas, Generalmente se puede encontrar: estallidos, laceraciones, contusiones (hematomas y equimosis), perforación, compresiones bruscas se le llama traumatismo serrado directos o por deceleración

Produce daño de visera hueca

Abdomen agudo con irritación peritoneal (peritonitis)

Diagnóstico:

Trayecto del objeto penetrante,

Presencia de líquido sanguinolento en el aspirado con sonda de Levin.

Laparotomía: en todos los casos de lesión gástrica comprobada o posible es importante abrir la transcavidad de los epiplones a través del epiplón gastrocólico por la posibilidad de pasar por alto heridas en la pared gástrica posterior

Síntomas

* Inflamación del peritoneo parietal

*Si hay perforación encontraremos clínica de peritonitis; dolor abdominal difuso, hipersensibilidad, fiebre, deshidratación, taquicardia, aleteo nasal, distensión abdominal, ruidos hidroaereos ausentes o disminuidos, angustia,

* Dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona afectada.

El dolor de la inflamación peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones de posición del paciente,

*vómitos

Laboratorios

(Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, hepatograma, amilasa, lipasa, sedimento urinario, enzimas cardíacas.)

Radiológicos (radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación y radiografía de tórax). De contarse con posibilidades se podría hacer una ecografía abdominal y/o tomografía computada. Si el cuadro general del paciente es grave y no se ha llegado a un diagnóstico preciso está indicada la laparotomía exploradora.

Tratamiento:

Sutura hemostática ( en punto de ojal con material 2-0) a través de todas las capas de la pared, es importante para controlas hemorragias extensas. Una vez cerrada esta capa interna se hace una hilera externa de inversión con puntos de colchoneros separados con material no absorbible. No se drenan al exterior ya que no hay posibilidad de escapes. Es muy importante irrigar la cavidad peritoneal, con especial atención de los espacios subhepáticos y subfrénicos y transcavidad de los epiplones. Después de intervenida se conserva aspiración con sonda nasogástrica durante varios días hasta que se reanude el peristalmismo activo y pase el peligro de dilatación gástrica posoperatoria.

Complicaciones:

Se puede presentar hemorragia o escape por la línea de sutura y abscesos subhepáticos, subfrénicos o en la transcavidad de los epiplones, secundarios al escape del contenido gástrico contaminado.

La valoración del aspecto general del paciente,

La posición del enfermo es significativa

ESCALA DE LECION DEL ESTOMAG0

LESIONES HEPÁTICAS

Son frecuentes por la vulnerabilidad del hígado ya q su tamaño es el más voluminoso del abdomen. El trauma representa la principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 años. El hígado está frecuentemente involucrado en este tipo de eventos, con una incidencia que varía entre el 3 y 10% de los traumas.

Traumatismo serrado o penetrante

Puede ser por armas de fuego o armas punzo penetrantes

PUEDE CAUSAR

Ruptura de vasos del hilio

Hematomas sup capsulares

Estallidos viscerales

Desgarros

Laceraciones

Hemorragias internas o externas

Lesiones arteriales y venosas del órgano

Todo esto conlleva a dolor del abdomen o dolor toraxico, irritación peritoneal, hemoperitoneo masivo, shock hemodinamico

TRATAMIENTO

Lavado peritoneal

TC de abdomen

Laparatomia exploradora

El tiempo de lesión determina el tratamiento quirúrgico

Control hemorrágico CON Maniobra de Pringle: corresponde al control vascular del hilio hepático. En los casos en que no se logre control del sangrado se debe sospechar lesión de venas supra hepáticas o de la cava retrohepática.

Extirpación del tejido desvitalizado

Colocación de un drenaje adecuado

Tener en cuenta

LESIONES PANCREÁTICAS

Los traumatismos de páncreas son infrecuentes; representan, aproximadamente, el 4% de las lesiones abdominales pero conllevan una tasa de morbimortalidad significativa, razón por la cual es primordial su reconocimiento y tratamiento precoz.

Ocurre tras lesiones graves por aplastamiento, impactos, compresión del epigastrio sobre la columna vertebral

Los valores de la amilasa sérica han sido considerados con una herramienta útil para medir la obstrucción del conducto pancreático; así, cuanto más proximal es la misma, mayores serán sus niveles. Debe estar cerca de un 40%

Lesión lave Produce dolor en el área pancreática(hipogastrio), irritación peritoneal, hiperamilasemia

Lesión del parénquima: Clínica de hemorragia interna (náuseas, vómitos, palidez, ruidos hidroaereos disminuidos, distensión abdominal, taquicardia, hipotensión).

Contusión duodenal: cuadro de peritonitis

Hematoma pancreático: dolor intenso en hipogastrio irradiado en banda (hemoglobina y baja).

Método Diagnóstico

Se basa en una historia clínica completa, incluyendo el mecanismo de lesión, un examen físico amplio, el valor sérico de la amilasa y, más importante la observación adecuada del páncreas en la exploración quirúrgica.

No se define la función de la TC. En un paciente estable con TC positiva pueden practicarse colangiopancreatograma retrógrado endoscópico (CPRP) para comprobar una lesión ductal.

Amilasa Sérica: hay un aumento preoperatorio. Estos enfermos se vigilan muy de cerca para pruebas de peritonitis o hasta que se normalice el valor. Se relaciona con mayor frecuencia con lesión de intestino que pancreática. Solo en un 50 - 65 % de los pacientes la amilasa se eleva en el preoperatorio después de un traumatismo contuso, incluso cuando hay una transección completa del páncreas.

Exploración Quirúrgica: Un hematoma peripancreático capsular se considera como una prueba presuntiva de lesión pancreática y debe explorarse. Mas del 60% de los pacientes que sufren un traumatismo penetrante en páncreas tienen una lesión retroperitoneal retroperitoneal concurrente. Es importante identificar cualquier lesión del conducto pancreático a fin de tratarla de la manera correcta. El principal origen de morbilidad que se relaciona con una lesión pancreática es una lesión del conducto pancreático no tratado.

Lesiones Concurrentes: Luego de un traumatismo penetrante, las lesiones concurrentes más comunes son de hígado, estómago y colon, en tanto que las del hígado y bazo se relacionan con mayor frecuencia con una traumatismo pancreático contuso.

Tratamiento:

Casi 75% los pacientes que sufren una lesión pancreática se trata con drenaje externo. Se instituye drenaje de abscesos intraabdominales . Los drenes se dejan por 10 días La falta de drenaje puede originar complicaciones como seudoquistes y abscesos pancreático

Pancreatectomía distal: El método más eficaz para tratar a una lesión pancreática con alteración obvia del conducto pancreático. Se practica para evitar una hemorragia. Si el paciente esta inestable, puede ser preferible cortar y ligar con rapidez los vasos esplénicos y hacer una esplenectomía que intentar salvar el bazo. Incluso cuando se sospecha una lesión ductal , el drenaje siempre es buena forma de tratamiento. La tendencia actual es el tratamiento conservador cuando no existe una lesión comprobada del conducto.

Pancreatoyeyunostomia de Roux en Y. Se practicó para intentar insuficiencia pancreática, diabetes sacarina y una fístula pancreática. Solo se utilizó en pacientes que requieren una resección de 80% o más del páncreas.

Tratamiento de las lesiones pancreatoduodenales

La mortalidad por traumatismo pancreatoduodenal combinado es de 20% y se debe a lesiones concurrentes. Estas lesiones suelen tratarse mediante suturas del duodeno y drenaje del páncreas

Exclusión Pilórica: Consiste en reparar o resecar y reanastomosar el duodeno, una gastrotomía con sobresutura del píloro seguida de una de una gastroenterostomía.

Diverticulización: Resección gástrica, vagotomía, gastroentererostomía, duodenostomía, coledocostomía y drenaje por aspiración

Pancreatoduodenectomía: las indicaciones incluyen lesiones pancreatoduodenales combinadas en las que no es posible reparar el duodeno o no es viable o hay hemorragia incontrolable.

Complicaciones

Fístula: la frecuencia varia con la definición de la duración de la fístula y el volumen de drenaje, casi siempre cierran solas. Sin embargo pueden contribuir a la sepsis y a la muerte. La nutrición parenteral más somatostatina disminuye el número de días de drenaje.

Seudoquiste: es un quiste falso cuya pared está constituida por tejido fibroso inflamatorio que no contiene epitelio y formado por estructuras que rodean al páncreas en el retroperitoneo. Se diagnostica por sonografía o TC. El método terapéutico de preferencia es el drenaje interno mediante gastrotomía del quiste o yeyunostomía del quiste con Roux en Y

Pancreatitis Hemorrágica: Es indicación para explorar y controlar el vaso que la causa.

Insuficiencia pancreática y diabetes: cuando se reseca más del 80% del páncreas

Sepsis: Constituye la segunda causa más común de muerte. EN 25% de los pacientes se forma un absceso que con frecuencia se acompaña de una lesión de colon. Se relaciona con un choque hemorrágico. Algunos abscesos pueden drenarse percutáneamente, en tanto que para otros se requerirá drenaje abierto

Mortalidad: Es de 20% en lesiones penetrantes y 15% en traumatismos contusos. La clave para disminuir la morbimortalidad en estos traumatismos es identificar la lesión durante la exploración quirúrgica inicial.

Se debe realizar: TC, Laparotomía exploradora, Control de la hemorragia, Drenaje simple, Pancreatorrafia simple, Pancreatorrafia compleja

LESIONES INTESTINO DELGADO

Las lesiones de intestino delgado actualmente involucran baja morbimortalidad. Sin embargo, se ha demostrado que en trauma contuso de abdomen Presenta hasta 30% de los casos de víscera intraabdominal lesionada; por esta razón, se requiere tener alto índice de sospecha para evitar lesiones inadvertidas y aumento en la morbilidad de los pacientes politraumatizados. El diagnóstico clínico en sujetos conscientes y con datos de irritación peritoneal, hemoperitoneo o hematoma contenido no representa un reto para el clínico para los médicos hoy en día ya q existen técnicas y tratamientos ya conocidos para sus diagnosticos y sus tratamientos como EL uso de ultrasonido, lavado peritoneal diagnóstico, así como tomografía con doble o triple contraste juegan un papel muy importante para tomar la decisión de realizar o no una laparotomía explorador

Algoritmo para la reparación según el grado de lesión intestina

LESIONES COLON

Los signos peritoneales no permiten diferenciar cual es el segmento intestinal lesionado, pero signos tales como rectorragia o la salida de materias fecales por la herida traumática hacen evidente la lesión colónica. El examen del tacto rectal es de mucha utilidad no sólo en cuanto a determinar si hay sangre y cuales son sus características, sino a la identificación de cuerpos extraños o de heridas directas del recto.

Las radiografías simples antero-posteriores y laterales del tórax y del abdomen pueden mostrar neuroperitoneo por la perforación del colon, imágenes de colecciones intraperitoneales o localización de proyectiles. Los medios de contraste no son muy usados pues pueden agravar la peritonitis, y la rectosigmoidoscopia o la colonoscopia únicamente se emplean en casos dudosos. Las punciones abdominales, como el lavado peritoneal, se emplean sólo cuando existen dudas en el diagnóstico; cuando se obtiene sangre fétida, material intestinal o pus, se establece el diagnóstico de peritonitis.

En tales pacientes, por supuesto, el examen clínico del abdomen presenta signos peritoneales que de por sí hacen perentoria la laparotomía.

Lavado peritoneal, TC, Laparatomia , RX.

COLOSTOMIA En los últimos decenios se registra un franco descenso en el uso de colostomías. Solo existe una indicación absoluta, que es el paciente con heridas de recto o destrucción perineal, en quien se requiere proteger la lesión del contenido intestinal para su adecuada cicatrización.

Son traumatismos penetrantes los más frecuentes por herida de arma de fuego sus complicaciones absceso fuga anastomotica hernia peri estomacal

LESIONES ESPLÉNICAS

Más comúnmente la lesión de bazo ya que es con más frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados produciendo laceración o contusión simple sin rotura capsular hasta la fragmentación del bazo, también podría relacionarse con lesiones toracoabdominales contusas y penetrantes, desgarros estallidos viscerales hemoperitoneo hematomas supcapsulares, constituye casi la cuarta parte de todas las lesiones contusas de las vísceras abdominales.. Produciendo dolor, irritación peritoneal, dolor en hombro izquierdo. Para su diagnostico se realiza ecografías, TC abdominal. Se podrían realizar esplenectomía o tratamientos conservadores Clínica:

Son los signos y síntomas sistémicos de hemorragias y pruebas locales de irritación peritoneal en la región esplénica.

Alrededor del 40% de estas pacientes tienen una presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, pero es posible que muchos con traumatismos esplénicos sufran hipotensión y taquicardia cuando se sientan.

Mediante un antecedente de lesión en apariencia ligera seguida de dolor abdominal, con predominio del cuadrante superior derecho, dolor en el hombro del mismo lado y síncope, son muy significativos.

Diagnóstico:

Suele ser útil el Signo de Ballance , que consiste en la matidez fija a la percusión en el flanco izquierdo y matidez en el flanco derecho que desaparece al cambiar de posición el paciente (indica gran cantidad de coágulos en la cavidad periesplénica y aire libe en el resto de la cavidad abdominal.

Hematocrito disminuido o decreciente, leucocitosis mayor de 15.000

Alteraciones radiológicas como fracturas de costillas inferiores izquierdas, desplazamiento gástrico, pérdida del contorno gástrico, aumento progresivo de la sombra esplénica, irregularidad de la curvatura mayor del estómago, pérdida del contorno externo y fijación o elevación del diafragma izquierdo.

La paracentesis abdominal y el lavado peritoneal, aunque rara vez se utilice , tienen mucha utilidad en el establecimiento del diagnóstico.

El procedimiento de elección es la TAC (Tomografía Axial Computarizada).

Tratamiento:

La mayor parte de las lesiones de grado I y II pueden tratarse sin intervención quirúrgica o mediante procedimientos de salvación del bazo. También es posible salvarlo en lesiones seleccionadas tipo III.

Una conducta más adecuada para el problema es la conservación del bazo en pacientes seleccionados cuidadosamente durante la operación. Los procedimientos incluyen: ningún tratamiento de desgarros capsulares sin hemorragias, aplicación de colágena microfibrilar u otros agentes hemostáticos en laceraciones menores con hemorragias mínimas, reparación con sutura de lesiones más extensas y esplenectomía parcial en lesiones esplénicas que no afectan el hilio. Las contraindicaciones para los procedimientos de salvamento del bazo recomendados por Traub y Perry comprenden; la inestabilidad del paciente secundaria a lesiones concurrentes mayores, avulsión esplénica o fragmentación extensa, lesión vascular hiliar extensa y imposibilidad de lograr la hemostasia esplénica. Las contraindicaciones relativas son contaminación peritoneal importante por una lesión concomitante del intestino y rotura de un bazo enfermo.

La sepsis posesplenectomía en ciertos trastornos hematológicos es muy frecuente, existe una alteración de la capacidad para depurar partículas sanguíneas, una depresión en la actividad fagocitaria de los macrófagos alveolares, disminución en la respuesta de anticuerpo a antígenos específicos, menores concentraciones de opsoninas en la circulación y alteraciones en las concentraciones de inmunoglobulinas así como disminución en los valores de inmunoglobulinas M. No está bien definida su frecuencia. El inicio es súbito con náusea , vómito cefalea y confusión , que dan lugar a come; el microorganismo infectante el es Pneumococcus en más de la mitad de los pacientes. La mayoría de los cirujanos traumatólogos recomienda que los pacientes sujetos reciban la vacuna neumocócica polivalente más actual poco después de la esplenectomía. Aún no se ha resuelto si se deben emplear antibióticos profilácticos en los pacientes asplénicos ni en qué momento.

HEMATOMA RETROPERITONEAL

La causa más común de hemorragia retroperitoneal es una fractura pélvica, (60% de todos los hematomas retroperitoneales traumáticos). El diagnóstico muy difícil después de traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y síntomas de choque hemorrágico postraumatismo sin una fuente obvia de hemorragia. Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre.

Clasificacion retroperitoneal. Zona 1= hematomas retroperitoneales centrales y mediales. Zona 2= hematomas retroperitoneales en el flanco. Zona 3= hematomas retroperitoneales pélvicos.

Clasificación del Hematoma Retroperitoneal

Clínica

Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma.

Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque.

En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploración rectal revelará una masa pastosa adelante o atrás del recto.

Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no varía cuando se cambia de posición al paciente.

En otros casos, después de algunas horas se observa coloración en los flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de GreyTumer).

La disminución progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteración constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

Si se sospecha un hematoma pélvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de que no se penetre en él accidentalmente ya que podría causar una hemorragia importante y difícil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical.

Diagnóstico.

Las radiografías pueden ser útiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis.

Otros datos radiológicos : oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e íleo paralítico se observa también desplazamiento de sombras de gas intestinal y vértebras fracturadas.

La TC y, en ocasiones, la arteriografia pueden ayudar a establecer el diagnóstico de lesión retroperitoneal.

Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploración debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas pélvicas se taponarán si mismos en un tiempo corto y el paciente permanecerá estable. La vestimenta neumática antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografia con embolización controlarán una hemorragia pélvica o permitirán ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo.

Tratamiento

La decisión de abrir un hematoma depende de la localización , mecanismo de la lesión y valoración intraoperatoria de su tamaño.

Lesiones vasculares retroperitoneales.

Aórticas suprarrenales; se abordan por un lado.

Las infrarrenales se abordan mejor a través de la raíz del mesenterio.

Las lesiones de la arteria ilíaca y de la vena cava se exponen y controlan abordándolas desde el lado derecho.

Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las más comunes son las del pedículo renovascular y de colon posterior .

Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se acompañan de fracturas pélvicas no deben explorarse

Dependiendo de la clínica del paciente se puede emplear una conducta expectante, controlando hemoglobina y hematocrito) y si en 24 horas no hay elevación de los mismos, se practica laparotomía exploradora, drenándose y evacuando el hematoma, así como también corregir la causa del hematoma.

No le molesta si la persona es del sexo opuesto.

Las fracturas de recto, la mayoría de las veces, se acompaña de fractura de pelvis, por eso es bien importante descartar la presencia de esta última.

LESIONES GENITOURINARIAS O RENALES

Las lesiones traumáticas del sistema urinario se presentan en el 3% al !0% de los pacientes con traumatismos cerrados o abierto que ingresan en un Servicio de Urgencias . Es habitual que se asocien a otras lesiones y dado su escasa sintomatología, existe un alto riesgo de que pasen inicialmente desapercibidas.

Una detección precoz de estas lesiones contribuye a disminuir su morbimortalidad, generalmente resultado de un diagnostico tardío que impide establecer el tratamiento adecuado en el momento oportuno.

Salvo que el individuo tenga hematuria evidente, pocas veces se sospecha inicialmente de una lesión de vías urinarias. Es particularmente probable cuando ha habido aplastamiento de la mitad superior del abdomen o de la pelvis, o si el paciente sufrió daño grave por aceleración o desacereleración, como la caída de una altura considerable

Clínica: Entre los signos específicos de lesión se incluyen fractura de fémur y la pelvis, lesión por aplastamiento del tórax, equimosis intensas del abdomen y traumatismos craneoencefálicos grave.

Entre los signos específicos de lesión de la parte alta de las vías urinarias son hematuria macroscópica o microscópica, fractura de la porción inferior de la caja costal o fractura de una apófisis lumbar. Los signos más positivos de una lesión de la porción baja de las vías urinarias son la presencia de sangre en el meato urinario, una próstata alta o desplazada que no puede palparse en el examen rectal , y retención urinaria, distensión de vejiga y tenesmo.

Se necesitará el sondeo, particularmente en casos graves. Nunca se debe sondear a un paciente con sangramiento en el meato uretral antes de hacer una uretrografía. La imposibilidad de introducir con facilidad la sonda de Foley apoya la posibilidad de desgarro posterior de uretra. Si se requiere una operación de urgencia , se realiza una urografía excretora limitada de una placa.

Diagnóstico: Las lesiones por aplastamiento de la pelvis o la sangre en el meato urinario señalan la posibilidad de obtener una cistouretrografía retrógrada.

La urografía excretora y la Tomografía Axial Computarizada con medio de contraste intravenoso son métodos eficaces para evaluar las vías urinarias.

Riñones: las lesiones penetrantes se deben a una herida de bala, una herida penetrante o impacción. La arteriografía preoperatoria es útil para definir rotura vascular y puede ser terapéutica cuando se realiza embolización.

Casi todos los pacientes con traumatismos renales se exploran debido a la alta frecuencia de lesiones intrabdominales asociadas, aunque muchos pacientes con traumatismos renales contusos suelen tratarse por medios no quirúrgicos.

Tratamiento:

Las lesiones por arma de fuego requieren nefrectomías parciales por la imposibilidad de controlar la hemorragia y definir con exactitud el alcance de la lesión.

Una maniobra quirúrgica decisiva es el control proximal del pedículo renal, antes de abrir la fascia de Gerota. Si la lesión afecta al hilio renal, se intentará la reparación de una lesión renal única, es mínima la función renal que se puede conservar. Toda lesión del sistema colector debe ser sujeta desbridamiento y a sutura hermética.

Las lesiones urológicas se dividen en altas, riñón y uréter, y bajas, vejiga y uretra. Su estudio siempre se hace de forma retrógrada, comenzando por uretra, siguiendo por vejiga y concluyendo con uréter y riñón causados por traumatismos lumbares o en flacos por contusiones golpes accidentes entre otras produciendo hematomas peritoneales o renales, heridas o estallidos de órgano dando síntomas de dolor, hematuria, oliguria y la cirugía más común en casos más graves (nefrectomías) para su diagnosticar es preciso realizar ecos, TC, urografías, sedimento de orina.

Ureteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos penetrantes. Las fístulas y la formación de estenosis son las secuelas inevitables de las lesiones no detectadas.

Tratamiento: Los principios de la reparación son: desbridamiento adecuado, reparación sin tensión anastomosis en espátula, cierre hermético, ferulización del uréter y vejiga. Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante ureteroureterostomía primaria. Las del tercio distal del uréter se tratan con ureteroneocistostomía.

Vejiga: Órgano que con mayor frecuencia sufre daño en caso de fractura de pelvis. Sufre contusión, penetración o rotura en planos intraperitoneales o extraperitoneales. Los cistogramas con TAC son útiles para valorar lesiones sutiles.

Tratamiento:

Perforaciones aisladas de la vejiga extraperitoneal se tratan mediante sonda de Foley durante 10 días si no se planea intervención quirúrgica. Si la rotura es extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos. La rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de vejiga , se reparan creando los bordes de las heridas, de modo que se despegue el peritoneo del desgarro y sea posible el cierre por planos.

El sondeo de los orificios ureterales protege al uréter durante el cierre de la vejiga

Vasos Abdominales Mayores

La Mortalidad es del orden del 30 al 60%.

Casi todas las muertes ocurren por desangramiento.

1/3 de los pacientes entran a la emergencia en estado de shock.

El control rápido de la lesión es el objetivo primario del tratamiento.

Cuando el diagnóstico no es seguro, el lavado peritoneal revela hemorragia y presenta indicaciones claras para la exploración.

Como alternativa diagnóstica , la TAC, en el paciente estable hemodinámicamente revelará un hematoma mesentérico o

retroperitoneal.

La arteriografía confirmará el diagnóstico, sin embargo los estudios diagnóstico nunca deben retardar la exploración quirúrgica de un paciente con shock.

El tratamiento quirúrgico es distinto del correspondiente al sujeto estable que tiene una lesión penetrante o no del abdomen.

Algunos cirujanos recomiendan abrir el tórax en el séptimo espacio intercostal y controlar la aorta antes de explorar el abdomen. Este enfoque se recomienda en pacientes con pacientes hipotensos en los que se sospecha lesiones aórticas suprarrenales.

Por lo general se aplican compresas a las lesiones de órganos sólidos sangrantes y técnicas estándar de controlar la hemorragia

En cualquier lesión de una arteria abdominal mayor suele requerirse compresión directa con los dedos o gasa, así como para heridas de venas.

Reparación de heridas tangenciales con polipropileno 4-0 , 5-0.

Los procedimientos específicos que se aplican en vasos intrabdominales individuales dependen de la ubicación del hematoma contiguo.

LESIONES DEL RECTO

INDICACIONES VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LPD ECOGRAFIA Y TAC

TRANSPORTE

Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente, éste debe ser transportado hacia un centro apropiado, lo cual es responsabilidad directa del personal prehospitalario. Se han definido criterios específicos para determinar qué pacientes requieren manejo especializado en una unidad de trauma. Estos incluyen:

. Edad menor de 5 años o mayor de 55 años

. Enfermedades sistémicas asociadas

. Escala de Glasgow menor de 14

. Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto

. RTS menor de 11

. Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg

. Presencia de lesiones asociadas:

- Fractura de pelvis

- Tórax inestable

- Dos o más fracturas de huesos proximales

- Combinación de trauma y quemadura de más del 10% o inhalación

- Lesiones penetrantes del torso, el cuello, el cráneo o las extremidades (proximales a los codos o las rodillas)

- Parálisis de las extremidades

- Amputación proximal a la muñeca o el tobillo

. Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas:

- Eyección del automóvil o muerte de un acompañante que viajaba en el mismo

Vehículo

- Peatón atropellado

- Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h

- Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h

- Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su parte frontal) o mayor de 30 cM en el compartimiento del pasajero

- Tiempo de rescate mayor a 20 minutos

- Volcamiento

- Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h

El transporte del paciente con trauma abdominal debe realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmovilización y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias

MANEJO PRE HOSPITALARIO:

1. Evaluación del sitio de los acontecimientos.

2. Evalúe el mecanismo de lesión.

3. Realice evaluación primaria y la evaluación rápida de trauma

4. Administre oxigeno y mantenga una saturación del 95% y de ventilación asistida de ser necesario

5. Controle hemorragia externa, inmovilice y coloque al paciente en una tabla espinal larga y traslade rápidamente a centro asistencial adecuado

6. Para pacientes con estado de shock descompensado y sospecha de hemorragia intra peritoneal, retro peritoneal o fractura de pelvis, coloque pantalón antishock. La insuflación del compartimiento abdominal está contraindicada en pacientes con compromiso respiratorio, presencia de evisceración, sospecha de hernia diafragmática o sospecha de embarazo

7. Tomé vía periférica y mantenga presión arterial sistólica entre 90 - 100 mmh

RECOMENDACIONES

•Realice la evaluación primaria y secundaria

•Busque áreas de equimosis, abrasiones, laceraciones o heridas punzo penetrantes

•Observe la presencia de distensión abdominal

•Palpe el abdomen, flancos y evalué la presencia de masas, dolor o signos de irritación peritoneal

•Ausculte el abdomen, para determinar si hay ruidos intestinales

•No remueva objetos empalados (El término empalamiento también se utiliza para describir heridas producidas accidentalmente en las que algún objeto atraviesa el cuerpo de una persona)

•Si encontramos un paciente con una herida penetrante en abdomen, con las vísceras protruyendo a través de la herida, cubra estas con gasas o compresas húmedas con solución salina o agua, no permita que se sequen, no introduzca las vísceras a la cavidad abdominal y cúbralas con vendas o gasas.

Signos de traumatismo abdominal

•Mecanismo de lesión determinado por desaceleración y fuerzas de compresión

•Volante doblado

•Lesiones de tejido blando al abdomen, flanco o espalda

•Presencia de shock sin causas obvias

•Signos de cinturón de seguridad

•Signos de irritación peritoneal

CONCLUSIÓN

En conclusión, en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirúrgico para el control de posibles sangrados internos.

Saber aplicar los tipos de valoración para un diagnostico apropiado

Aunque las pautas de valoración y manejo de la mujer embarazada son iguales a otra paciente no gestante con traumatismo, requieren conocimientos y habilidades especiales del equipo de emergencias.

Es importante tener en cuenta las modificaciones que tienen lugar en el embarazo y sopesarlas en el momento de nuestra actuación. No se puede olvidar que lo prioritario es la resucitación y estabilización de la mujer, pues el estado del feto depende de ello.

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AITP. Atención Inicial al Trauma Pediátrico.

Ministerio de la Protección Social Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Carrera 13 No 32-76 Piso 17. Bogotá D.C. Teléfono 330 5000 Ext. 1710

Línea de Atención al Usuario: 330 5000 Ext. 3381. 3382 Resto del país: 018000 910097 Página Web: www.minproteccionsocial.gov.co

Correo electrónico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co

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