Traumatismo musculoesqueléticos en el soporte vital avanzado en combate

Traumatismo musculoesqueléticos en el soporte vital avanzado en combate

Introducción

Los traumatismos músculo esqueléticos afectan al 70% de las bajas de combate. La mayoría de los heridos en acción presentan lesiones de las extremidades como resultado de la explosión de artefactos explosivos convencionales o improvisados y como consecuencia de heridas por armas de fuego. Estas lesiones se caracterizan por afectar de forma extensiva al hueso con pérdida o lesión de las partes blandas y estar en la mayoría de las ocasiones severamente contaminadas. Estas características etiológicas, de quienes reciben toda la fuerza de las armas altamente letales que se utilizan en el combate moderno, los diferencian sustancialmente en cuanto a su manejo inicial y tratamiento definitivo de las víctimas que presentan lesiones osteomusculares en el ámbito civil

El objetivo de este capítulo es identificar y manejar las lesiones musculoesqueléticas en el soporte vital avanzado al trauma y específicamente en las generadas en acciones de guerra integradas en los objetivos globales de mantenimiento de la vida y la función para estos pacientes que se impone en todos los protocolos de soporte vital básico y avanzado.

Concepto

 Todas las bajas que presenten una sospecha de lesión aislada de una extremidad deben manejarse de entrada como si presentaran una lesión multisistémica y su evaluación y manejo deben integrarse en el protocolo general de actuación ante un politraumatizado. De tal forma que la fase de evaluación primaria y resucitación según el método X-ABCDE debe realizarse de forma sistemática en todos los pacientes y una vez llevada a cabo pasar a realizar la evaluación secundaria; momento en el cual será pertinente explorar las extremidades, evaluar la posible presencia de deformidad, estado circulatorio e integridad neurológica para proceder a realizar una inmovilización que permitirá su traslado hasta que se lleve a cabo el diagnóstico y tratamiento definitivos.

Así describiremos una serie de fases en la atención del trauma musculoesquelético que se superponen al protocolo de evaluación general debiendo realizarse:

• Reconocimiento primario: identificando las lesiones que potencialmente suponen un riesgo vital para el paciente.
• Reconocimiento secundario: identificando las lesiones que ponen en peligro la extremidad.
• Reevaluación continua: examen sistemático destinado a reconocer lesiones asociadas y lesiones en evolución. Una vez realizada la evaluación general y particular y reconocidas las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente la atención a dichas lesiones pasarán de nuevo a la fase de evaluación primaria del politraumatizado en concreto a la fase «X» de tal forma que los procedimiento a realizar a continuación serán:
• El tratamiento del shock hipovolémico.

•  Compresión y control de hemorragias externas.

 •  Cuidado de fracturas abiertas y amputaciones.

 •  Realizar las inmovilizaciones adecuadas que nos permite controlar la hemorragia, reducir el dolor y prevenir la aparición de lesiones añadidas en las partes blandas.

Etiopatogenia

Las lesiones musculoesqueléticas del combatiente se producen en la mayoría de los casos como consecuencia de explosiones de dispositivos convencionales o improvisados así como por heridas por armas de fuego. Todas ellas constituyen traumatismo de alta energía y presentan una fisiopatología y hallazgos característicos.

 Las lesiones por explosión (BlastInjury) se producen como consecuencia de una onda expansiva de sobrepresión en las áreas cercanas a la detonación y la distribución de restos explosivos (metralla) en áreas más alejadas. La velocidad, duración y magnitud de la sobrepresión generada por la onda expansiva depende de muchos factores incluyendo el tamaño, carga y componente del explosivo. El medio a través del cual se desplaza la onda explosiva también es un factor a tener en cuenta, siendo en el agua donde la propagación es más rápida y existe una mayor duración de la sobrepresión el medio en que las lesiones son más graves.

De forma característica podemos definir en estas situaciones cuatro tipos de lesiones:

Lesiones primarias por explosión: generadas por el impacto de la onda de sobrepresión e implosión sobre las diferentes densidades de los órganos de la víctima. Esto genera lesiones fundamentalmente en órganos susceptibles como son el oído medio, los pulmones y el tracto gastrointestinal.

 Lesiones secundarias por explosión: provocadas por la propagación de fragmentos (metralla) del propio dispositivo o del entorno como consecuencia de la onda expansiva. Genera lesiones penetrantes que deben considerarse contaminadas. En la afectación ósea o de partes blandas se consideran y tratan de forma superponible a las heridas por arma de fuego.

Lesiones terciarias por explosión: Causadas cuando el propio cuerpo de la víctima se convierte en proyectil provocando lesiones por impacto como fracturas, TCE y otras lesiones contundentes.

Lesiones cuaternarias: Generadas por el colapso estructural de la zona de la deflagración o por quemaduras secundarias a efecto térmico de la detonación. Amputaciones, síndromes de aplastamiento y compartimentales, lesiones penetrantes y fracturas abiertas así como lesiones térmicas son las secuelas propias de este efecto final de la explosión.

Cualquier actuación ante eventos donde la explosión de dispositivos está implicada requiere una respuesta organizada y educada a pesar de la confusión inherente. Los factores pronósticos utilizados para determinar la gravedad de las bajas por detonación de explosivos incluyen la magnitud de la explosión, explosiones en espacios cerrados, distancia desde el punto de detonación, entorno urbano, tiempo transcurrido hasta la atención médica inicial, precisión de la evaluación y colapso estructural del entorno. La presencia de amputaciones traumáticas, lesiones pulmonares, lesiones en el torso y alteraciones multisistémicas que incluyen lesiones craneales están asociadas a una alta tasa de mortalidad. Es por eso que el conocimiento de la fisiopatología de las lesiones, su evaluación precisa y ordenada por parte de una personal médico entrenado son vitales para el manejo adecuado de un evento inherentemente caótico.

Diagnóstico

 El diagnóstico, evaluación y tratamiento de las lesiones de los miembros excluidos los que suponen un riesgo vital se realiza en la evaluación secundaria del politraumatizado e implica la realización de:

•  Historia clínica y anamnesis En ella se debe recoger por información directa de la baja si es posible o de testigos los sucesos implicados en la lesión de tal forma que podamos recoger e identificar:

El mecanismo de la lesión: artefacto explosivo convencional o improvisado reconociendo la presencia de lesiones directas o indirectas así como lesiones diferidas producto de la onda expansiva. Heridas por arma de fuego donde identificaremos orificios de entrada y salida y potenciales lesiones internas. Accidentes de tráfico, deportivos, etc.

Condiciones ambientales: tiempo y grado de exposición al calor o frío, quemaduras asociadas, contaminantes químicos, estado de la vestimenta.

Hallazgos en el lugar del incidente: existencia de hemorragias activas, estado de posible deformidad de la extremidad, presencia o no de movilidad voluntaria.

Cuidados previos: es importante reconocer e investigar las medidas de cuidado realizadas por los compañeros de la víctima o equipos médicos que han llegado a la zona antes que nosotros. Reposicionamiento de extremidades, colocación de torniquetes, vendajes, entablillados, férulas, curas aplicadas, etc.

Examen físico

Se debe realizar cuando las condiciones ambientales y tácticas lo permitan desvistiendo completamente al paciente para realizar:

• Inspección: en ella valoraremos el estado de la piel, la función neuromuscular, el estado circulatorio, la integridad esquelética y ligamentaria, la coloración y perfusión de las extremidades, la presencia de heridas, la existencia de deformidades y /o edemas localizados.
• Palpación: debe objetivarse la presencia de crepitación pero sin ejercer una presión excesiva que empeore la lesión, los pulsos distales, el relleno capilar y la sensibilidad.
• Evaluación circulatoria: se deben palpar los pulsos distales de todas las extremidades así como valorar el relleno capilar de los dedos. La pérdida de sensibilidad en guante o calcetín, así como la frialdad o palidez de la extremidad o la presencia de un dolor lancinante tras realizar las inmovilizaciones adecuadas nos deben hacer sospechar la presencia de una lesión vascular. La isquemia de una extremidad asociada a un traumatismo, no debe ser ignorada ni infravalorada. Su diagnóstico implica un peligro funcional severo para la extremidad e implica prioridad absoluta en cuanto al traslado del paciente.
• Evaluación neurológica: Es necesario realizar una exploración neurológica sistemática evaluando la sensibilidad y motricidad de las extremidades. De tal forma que la hipoestesia y alteración motriz nos revelarían la existencia de una lesión neurológica (medular o radicular) mientras que la hiperestesia y el dolor nos indicarían la presencia de una contusión, fractura o luxación.

Tipos de lesiones. Manejo inicial y tratamiento

Diferenciaremos desde el punto de vista de su manejo inicial aquellas lesiones que suponen un compromiso vital de las que suponen un peligro funcional únicamente para la extremidad.

1. Lesiones que amenazan la vida

 Son aquellas que van a provocar una importante pérdida de volemia por parte del paciente poniéndolo en una situación de potencial shock hipovolémico o las capaces de generar una alteración metabólica severa llevando al paciente a una insuficiencia renal aguda. Así tomaremos en especial consideración la hemorragia arterial mayor, las fracturas de pelvis y diáfisis femoral y el síndrome de aplastamiento.

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