Tuberculosis Formatos Y Registros

FORMATOS Y REGISTROS

PARA EL CONTROL DE GESTION DE LA ATENCION

DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

1. FORMATOS O REGISTROS

1.1 TARJETA INDIVIDUAL:

Es el registro dinámico y funcional que permite identificar al enfermo y sus contactos, su estado bacteriológico, evolución e intolerancia a los medicamentos entre otras. Permite conocer al organismo responsable del Control, los siguientes aspectos: Número de enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, pérdida de control y otros aspectos técnico-administrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte.

Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis y que ingrese a tratamiento. Permanecerá en un tarjetero fuera de la historia clínica, hasta que se realice el análisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingresó el paciente. Es responsabilidad del personal de enfermería.

Para facilitar el análisis de la cohorte, se sugiere imprimirla en cartulina de color según el "Tipo de Paciente" al ingreso:

• Azul: para los nuevos.

• Rosado: recaídas.

• Verde: remitidos.

• Amarillo: reingreso de abandono.

• Blanco: fracasos

Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del año. En cada compartimento o cajón deben irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Dentro de ese cajón es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartón o cartulina a fin de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes.

El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermería hace las entrevistas y administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clínica de los pacientes que vendrán a control y también para constatar los inasistentes. La tarjeta de Tratamiento sólo tiene validez si está permanentemente actualizada. Se pasa al médico junto con la historia clínica. Una vez terminada la consulta médica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su correspondiente tarjetero y la Historia Clínica al archivo general de historias.

Instrucciones para el diligenciamiento:

Cara anterior: consta de las siguientes partes:

1. Encabezamiento:

• DEPARTAMENTO O DISTRITO: Anotar el nombre del departamento o distrito, donde se encuentra ubicada la IPS.

• MUNICIPIO: Escribir el nombre del municipio correspondiente a la IPS.

• ADMINISTRADORA: Corresponde a la EPS, ARS o ESS que tenga afiliado al paciente.

• IPS: Anotar el nombre del establecimiento donde el paciente recibe el tratamiento.

2. Datos del Paciente:

• APELLIDOS: Escribir, claramente, los dos (2) apellidos.

• NOMBRE: Escribir el nombre completo de acuerdo con el documento de identidad.

• No. HISTORIA: Se anotará el número que corresponda a la historia del paciente.

• RÉGIMEN: Se refiere al tipo de afiliación al Sistema de Seguridad Social del paciente (Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro).

• DOC. IDENTIF.: Anotar el tipo y número del documento de identificación.

• No. AFILIACION: Anotar el número correspondiente al carné de afiliación.

• DIRECCIÓN CASA, BARRIO y TELÉFONO: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan localizar al enfermo.

• LUGAR DE TRABAJO, DIRECCIÓN y TELÉFONO: Indicar la empresa o sitio de trabajo del paciente, con dirección y teléfono.

• DEPARTAMENTO, MUNICIPIO y VEREDA: Se refieren al lugar de procedencia del paciente. Anotar el nombre de la Vereda si proviene del área rural.

• ACUDIENTE, DIRECCIÓN y TELÉFONO: Deben anotarse datos de una persona que pueda dar razón del paciente en caso necesario.

• SEXO: Marcar con una X si se trata de hombre o mujer.

• EDAD: Anotar la edad en años cumplidos. Si es menor de un año indicar el número de meses.

• TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la categoría correspondiente:

• NUEVO: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso. o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de cuatro semanas.

• REINGRESO DE ABANDONO: Un paciente que regresa al tratamiento después de haberlo interrumpido durante un mes o más.

• FRACASO: Paciente que ingresa a retratamiento por fracaso.

• RECAÍDA: Paciente declarado curado en el pasado y que regresa al servicio con bacteriología (BK o cultivo) positiva.

• REMITIDO: Un paciente que ha sido recibido en una institución, después de haber comenzado el tratamiento y haber sido registrado en otra unidad. Indicar la IPS de origen del caso.

3. Diagnóstico y Tratamiento:

• FECHA DIAGNOSTICO: Anotar el Día, Mes y el Año en que se le realizó el diagnóstico de Tuberculosis.

• OCUPACIÓN: Anotar el oficio o profesión que el enfermo desempeña regularmente.

• TIEMPO DE SÍNTOMAS: Indicar el número de meses que el paciente permaneció con la sintomatología (Tos en caso de TBC pulmonar), antes de realizarle su diagnóstico.

• PESO INICIAL: Anotar el peso en kilogramos del paciente al ingresar a tratamiento.

• RAZA: Tipo racial al que pertenece el paciente.

• DIAGNOSTICO: En esta sección debe anotarse en frente de cada criterio diagnóstico el respectivo resultado obtenido con el cual se realizó el diagnóstico de la enfermedad.

• TIPO DE TUBERCULOSIS: Marcar con una X si se trata de Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, indicando claramente la localización de la enfermedad en este último caso.

• VACUNACIÓN CON BCG: Marque con X al frente de la casilla respectiva, verificando la cicatriz.

• TRATAMIENTO: En esta sección debe indicarse la fecha de inicio al frente de cada fase del tratamiento, marcando con X los medicamentos utilizados en dicha fase. Igual procedimiento para casos de retratamiento u otros esquemas particulares (Multirresistencia v.g.), indicando en la columna Otros los medicamentos diferentes usados. Las abreviaturas correspondientes a los medicamentos son:

• S: Estreptomicina R: Rifampicina Et: Etionamida E: Ethambutol

H: Isoniazida Z: Pirazinamida T: Tioacetazona

4. Evolución y Pruebas especiales:

• EVOLUCIÓN BACTERIOLÓGICA: En esta parte indicar en la sección 3 INICIALES la fecha (día, mes y año) de las tres baciloscopias de diagnóstico con su respectivo resultado, utilizando las casillas en forma de columna descendente. Si la baciloscopia es negativa se escribirá el signo (-) y si es positiva se anotará el número de cruces (+) informadas por el laboratorio en color rojo. Si el diagnóstico se realizó por cultivo indicar en la casilla correspondiente. Las columnas correspondientes a 2 Mes, 4 Mes, 5 Mes, 6 Mes y Otro son para anotar la fecha y el resultado de la bacteriología (BK o Cultivo) en los diferentes controles realizados en esos tiempos. La BK al 5º mes se solicita sólo si la del 4º mes es positiva.

• PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Si se realiza cultivo con prueba de sensibilidad a fármacos antituberculosos, indicar la fecha y marcar en la casilla respectiva frente a cada antibiótico si es sensible (SENS.) o resistente (RESIS.).

• PRUEBA VIH: Marcar con X si es positiva (POS.), negativa (NEG.) o si se desconoce (DESC.).

5. Egreso:

• DATOS DEL EGRESO: Las categorías son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse sólo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisión o transferencia y de muerte, indicar el lugar. Indicar la causa de abandono, muerte o remisión.

Cara Posterior: Consta de las siguientes partes

1. Control del Tratamiento:

• CONTROL DEL TRATAMIENTO: La tarjeta ha sido diseñada para hacer el seguimiento del tratamiento hasta su culminación.

• MES: Esta columna corresponde al nombre de los meses durante los cuales el enfermo permanece en tratamiento. En la primera línea irá el nombre del mes en el cual inició, en las siguientes el del consecutivo.

• DÍAS: Existen 31 pequeñas columnas que corresponden a los días del mes. Ejemplo: Si inició el 5 de mayo se empezará a llenar la columna correspondiente al día cinco (5), anotando números consecutivos según el número de dosis que lleve el paciente. Tener en cuenta los domingos e inasistencias, en cuyo caso se deja vacía la casilla.

2. Evolución del paciente:

• FECHA: Escribir la fecha en la cual se registran los SIGNOS Y SÍNTOMAS del paciente y SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS: Comprende los síntomas y signos más frecuentes que relata el paciente y los que presenta en el momento de control.

• PESO: Anotar en kilogramos el peso correspondiente en el momento de control.

• TEMPERATURA (TEMP.): Escribir en grados centígrados la temperatura registrada en el momento de control.

• TOS: Registrar Sí o No, cuando el paciente ha registrado o no este síntoma en el tiempo que ha transcurrido desde el último control.

• EXPECTORACIÓN: Si el paciente expectora anotar SI.

• ANOREXIA: Preguntar al paciente su grado de apetito comparado con el que tenía en el control anterior y se anota.

• ADINAMIA: Para responder Sí o No, preguntar al paciente si puede ocuparse de sus labores ordinarios o por el contrario se siente muy fatigado.

• SUDORACIÓN: Escribir Sí o No,de acuerdo con la respuesta del paciente, explicándole que no

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