URGENCIAS

Salud Pública 1999; 73: 465-479 N.” 4 - Jubo-Agosto 1999

VALIDEZ DEL PROTOCOLO DE ADECUACIÓN DE URGENCIAS

HOSPITALARIAS

Teresa Sempere Selva (l), Salvador Peiró (2), Pilar Sendra Pina (l), Consuelo Martinez Espín (3)

e Inmaculada López Aguilera (1).

(1) Servicio de Urgencias, Hospital General de Elche.

(2) Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

(3) Servicio de Urgencias, Hospital Morales Meseguer de Murcia.

RESUMEN

Fundamento: Diversos trabajos sitúan la proporción de visitas

inadecuadas a los servicios de urgencia hospitalarios entre

el 20% y el 80% del total. Este amplio intervalo se debe, en

buena parte, a la inexistencia de un consenso en tomo a la detinición

de urgencia y el nivel asistencial idóneo para la atención

de cada situación posible que conduce al uso de juicios subjetivos

para evaluar la inadecuación. El objetivo de este trabajo es

desarrollar y validar un instrumento objetivo de identificación

de urgencias hospitalarias inadecuadas.

Método: A partir de un marco conceptual que incluía como

dimensiones la gravedad clínica del paciente, la intensidad de

los servicios prestados y algunas situaciones que justificarían la

adecuación de las visitas espontaneas, se construyó el Protocolo

de Adecuación de Urgencias Hospitalarias, un instrumento

con criterios explícitos para evaluar la adecuación de las visitas

a los servicios de urgencia hospitalarios y se evaluó, en una

muestra aleatoria de 100 historias clínicas de urgencias, su fiabilidad

intra y entre observadores y su validez de criterio y predictiva

frente al juicio de expertos.

Resultados: El Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias

mostró una excelente fiabilidad tanto intra como entre

observadores (índices de acuerdo observado entre el 99% y

100%; estadístico kappa entre 0,97 y la unidad). y validez de criterio

en el límite entre moderada y baja (índice de acuerdo observado

68%, estadístico kappa 0,39. Este bajo nivel de acuerdo se

debe a que el Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias

se comporta como un instrumento muy especifico (los casos

inadecuados según el juicio clínico son evaluados como inadecuados)

pero poco sensible (sólo el 59% de los casos que el Protocolo

de Adecuación de Urgencias Hospitalarias consideró apropiados,

fueron valorados de esta forma por los clínicos).

Conclusiones: El Protocolo de Adecuación de Urgencias

Hospitalarias se comporta como un instrumento muy fiable y capaz

de identificar la fracción mas claramente inadecuada de las

visitas inadecuadas a los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Estas caracteristicas lo hacen especialmente útil para las comparaciones

entre centros y el seguimiento a lo largo del tiempo o la

monitorización de intervenciones para reducir el uso inapropiado.

Palabras clave: Urgencias hospitalarias; utilización inapropiada;

revisión de utilización.

Correspondencia:

Salvador Peiró

Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

Plaza María Beneyto 2, 10

46008 Valencia

Correo electrónico: speiro@comv.es

ABSTRACT

The Validity of the Hospital Emergency

Suitability Protocol

Background: Different studies rate the proportional number

of visits unsuited to the HER services at 20%-80% of all.

This wide range is due, in good part, to no consensus existing

as to the definition of the term c<emergency» and the ideal degree

of assistance for dealing with each possible situation

which leads to the use of subjective judgments for evaluating

unsuitability. The purpose of this study is that of developing

and validating an objective tools for pinpointing unsuitable

hospital emergencies.

Method: Based on a conceptual framework which included

as dimensions the seriousness of the clinical condition of the

patient in question, the intensity of the services rendered and

some situations which would warrant spontaneous visits being

suitable, the Hospital Emergency Suitability Protocol (HESP),

a tool entailing explicit criteria for assessing the suitability of

the visits to the HER’s, and a random sample of 1 OO emergency

room clinical histories. the reliability thereof of observers on an

individual and group basis and the validity of judgment and

predictive validity thereof as regarding the opinion of experts

having been analyzed.

Results: The HESP revealed itself to provide an excellent

reliability rate of observers on an individual and group basis

(indexes of agreement fond of 99% - 100%; kappa statistic of

0.97 -1 .OO), and judgment validity on the borderline between

moderate and low (index of agreement found of 68%, kappa

statistic 0.39). This low leve1 of agreement is due to the fact

that the HESP functions like a highly specitic (the inappropriate

cases accord to the clinical judgment are evaluated as inappropriate)

yet not highly sensitive tool (solely 59% of the cases

which the HESP considered to be suitable were evaluated as

such by the clinical judgments).

Conclusions: The HESP acts as a highly reliable tool capable

of pinpointing the most clearly unsuitable fraction of the

inappropriate visits to the HER’s. These characteristics make it

useful for drawing comparisons among hospitals and for

long-range follow-up or monitoring of actions for lowering the

percentages of unsuitable use.

Key words: Emergencies. Inappropriate utilization. Utilization

review.

T. Sempere Selva et al

INTRODUCCIÓN

La situación de la atención en los Servicios

de Urgencia Hospitalarios (SUH) es,

desde hace años, objeto de preocupación

para la comunidad sanitaria y la sociedad en

general, ya que en todos los países desarrollados

se ha producido un fenómeno de crecimiento

de su utilización, el cual supuso en

España pasar de 9,2 millones de visitas en

1984 a 15,3 millones en 1994l. Buena parte

de este incremento se atribuye a un aumento

desproporcionado de pacientes que utilizan

los servicios de urgencia hospitalarios

(SUH) de forma inadecuada, ya sea por problemas

banales o de organización de otras

áreas del sistema sanitario, por problemas

sociales 0, simplemente, porque tienen más

confianza en la efectividad de estos servicios

que en la atención primaria.

Estudios realizados en diversos países2-4,

incluido Españas, sitúan el volumen de visitas

inadecuadas a los SUH entre 2 y 8 de

cada 10, con el resultado final de la masifícación

de estos servicios a causa de casos

que podrían ser asistidos en atención primaria.

Esta elevada utilización de los SUH para

la atención de situaciones no urgentes es

preocupante por varios motivos: 1) la perdida

de continuidad asistencial y seguimiento

de los tratamientos para los pacientes que

sustituyen la atención primaria por los

SUH, 2) la detracción de recursos para la

atención de pacientes en situaciones de riesgo

vital, 3) la sobrecarga y desorganización

que trasladan al conjunto del hospital y

4) los mayores costes respecto a la atención

primaria.

La mayor parte de los estudios sobre utilización

inadecuada de los SUH se han realizado

en un solo hospital, empleando los juicios

subjetivos de los médicos de urgencias

(apoyados o no en criterios guía) para evaluar

la adecuación de la urgencia. En la tabla

1s-22s e muestran los resultados de los estudios

realizados en España y, en su caso, los

criterios adoptados para guiar esta valoración

Los resultados de visitas no urgentes

van desde cifras en torno al 25% cuando se

considera la utilización de pruebas diagnósticas

como criterio de adecuación, hasta el

80% cuando se consideran adecuados sólo

los casos que ingresaron. Esta discordancia

-y al margen de factores de entorno y diferencias

en las poblaciones incluidas- se

debe fundamentalmente a la inexistencia de

un consenso en torno a la definición de urgencia

y, menos aún, en su operativización

para decidir el nivel asistencial idóneo para

cada tipo de situación23>24A. este respecto,

un trabajo que utilizó 7 sistemas diferentes

-previamente publicados- de clasificación

de las urgencias sobre los mismos 598

pacientes, mostró proporciones de urgencias

inapropiadas desde el 10% al 90% según el

sistema utilizadoZ5. Un segundo trabajo, en

el que un médico de urgencias y un internista

revisaron independientemente las mismas

219 historias, halló un claro acuerdo sobre

la clínica de los pacientes, pero enormes diferencias

en la valoración de la condición de

«urgente» y sobre el lugar adecuado para su

tratamiento26. En este estudio no se halló correlación

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