VALORACION EN EL AREA DE CONSULTA (INGRESO A OSTETRICIA)
Enviado por mcchespistar • 31 de Mayo de 2016 • Tareas • 2.025 Palabras (9 Páginas) • 277 Visitas
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
SECRETARIA DE PREGRADO
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VALORACIONES
MARTIN HERIBERTO ESPINOSA OLIVA
GRUPO:04
MATRICULA:1585127
PRACTICAS
- VALORACION EN EL AREA DE CONSULTA (INGRESO A OSTETRICIA)
- Llega paciente femenina, con nombre IYRF de 18 años de edad, con domicilio en la colonia “Los fresnos” en Apodaca, N.L. la paciente me comenta que vive en unión libre con su pareja
- Antecedentes Heredo Familiares
La paciente afirma que ningún familiar suyo tuvo alguna enfermedad o algún padecimiento de gran importancia
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Paciente que solo ha tenido 1 gesta(es la actual), por lo tanto no ha tenido algún parto, aborto, etc.
HISTORIAL DEL EMBARAZO ACTUAL
La paciente menciona que su FECHA ULTIMA DE MENSTRUACION fue el 11 de Octubre de 2015, comenta que en su primer consulta le mencionaron que su FECHA PROBABLE DE PARTO seria el 15 de Julio de 2016, actualmente lleva control prenatal a la cual solo ha tenido 1 consulta, menciona que en el primer trimestre del embarazo presento molestias, las cuales eran: Mareos, vómitos, nauseas, cefaleas y visión borrosa. No se le realizaron muestras de laboratorio en este departamento.
- MOTIVO DE LA CONSULTA
La paciente llego al área de admisión porque dice que presentaba vómitos e intolerancia a los alimentos, comenta que llevaba más de 48 horas así.
El diagnostico que se le da a la paciente fue: “Embarazo de 18.4 SDG – intolerancia a la vía oral y a los alimentos, probable intoxicación”
- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
La paciente no presenta algún tipo de problema de percepción sensorial, La Paciente sabe leer y escribir , presenta molestias(vómitos y nauseas) a pesar de eso, es una paciente que esta alerta, no se encuentra distraída y presta atención cuando se le hacen cuestiones
- EXPLORACION FISICA
Estado de conciencia: Consciente
Signos vitales: Temperatura: 36.9° Pulso: 72 Respiración: 19 T/A: 110/60
*No padece de hipertensión arterial
VII. DIAGNOSTICO MEDICO E INDICACIONES MEDICAS
El diagnostico que se le da a la paciente fue: “Embarazo de 18.4 SDG – intolerancia a la vía oral y a los alimentos, probable intoxicación”
LA PACIENTE PASA A LA SALA DE LABOR PARA OBSERVACION DURANTE 8 HORAS
D) RECUPERACION
- Valoración de enfermería
Tipo de parto: Parto Eutócico
Signos vitales: Temperatura: 36° Pulso: 80 Respiración: 20 T/A: 100/60
Estado de conciencia: Consciente
-La paciente no tiene herida quirúrgica, ya que fue parto, tampoco fue necesario que se le realizara la episiotomía, La paciente ingresa sin algún tipo de sonda, presenta loquios de color muy obscuros, con poca cantidad y consistencia gelatinosa, La paciente llega con una venoclisis en su miembro superior izquierdo, no presenta infiltración ni flebitis, en esta área de recuperación se le empieza un plan de líquidos (1000cc de Solución Hartman + 20 UI de Oxitocina), se le administra analgésico (ketorolaco). En las extremidades inferiores no presenta ningún tipo de edema, La paciente se observa cansada y con sueño, se encuentra muy tranquila, en momentos hace preguntas por su bebe.
Tiene los barandales arriba ya que presenta riesgo alto de caída
C) VALORACION EN EL AREA DE EXPULSION
I. DATOS DE INDENTIFICACION
Paciente de nombre “DCRC” de 29 años de edad, su estado civil es de “unión libre”, con domicilio en la calle Carniceros #525, Colonia Chumaceros, se ingresa a expulsión a las 9:45 horas.
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente manifiesta no conocer alguna enfermedad que haya tenido algún familiar con algún padecimiento aparentemente todos sanos
III. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
La paciente ha tenido 3 gestas, de las cuales 2 fueron partos eutócicos y 1 cesarea, dos de estos embarazos fueron embarazos a términos y 1 embarazo a pretermino, niega haber tenido abortos, muertes neonatales y óbitos.
HISTORIAL DEL EMBARAZO ACTUAL
F.U.M.: 28 de abril de 2015 (esta fecha fue cuando inicio su ultimo periodo)
F.P.P.: 24 de Febrero 2016
La paciente no llevo control prenatal, ya que se dio cuenta que estaba embarazada a los 5 meses, pero después de enterarse tuvo dos consultas con un ginecólogo privado. La paciente tomo acido fólico en el ultimo mes del embarazo. La paciente niega ser alérgica a ningún tipo de medicamento
EXAMENES DE LABORATORIO
Se le realizaron distintos exámenes de laboratorio: VDRL, Grupo sanguíneo y Rh(O +), Biometria hemática, Glucosa sanguínea, tiempos de coagulación.
ATENCION EN EL AREA DE EXPULSION
A la paciente se le realizo el bloqueo anestésico, a las 10:05 horas, epidural continuo
T/A: 150/80 Respiración: 18 Temperatura:36.2° Pulso: 89
A la paciente en la sala de expulsión se le administraron diferentes medicamentos: - Cefalotina (2 gr.) - Ketorolaco (60 mg) - 500cc Solución Hartman + 20 UI de Oxitocina
IV. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
PERCEPCION DE PERCEPCION Y MANTENIMIENTO DE SALUD
La paciente refiere a sentirse bien
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
La paciente tiene una buena temperatura, es buena la hidratación de su piel, presenta sudoración pero solo en sus manos.
La paciente menciona que el consumo de su ultimo alimento fue, una noche antes a las 23:30 horas y fue un cereal lo que consumió, después menciona que su ultima ingesta de líquidos fue en la madrugada a las 01:00 horas y fue una vaso de leche (300 cc), La paciente no presenta nauseas ni vómitos, lo que si presenta es hambre y escalofríos.
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