VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

1._VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: OSCAR RAUL AMADOR CAMACHO   Fecha de nacimiento:  26/03/1969    Edad: 53

Fecha de ingreso al servicio: 10/01/2022 Hora:  06:00 AM  Persona de referencia: Familiar acompañante. ninguna

Teléfono: 7711586256  

Procedencia:  Admisión: (_x_) Emergencia: (__) Otro: (__)

Forma de llegada:  Ambulatorio: (X) Silla de ruedas: (__) Camilla: (__)

Somatometría:  Peso: 70 kg Estatura: 1.67 mts P/A: 110/70 F/C:  F/R: Temp°:  

Fuente de información: Paciente: (_x_) Familiar: (__) Amigo: (__) Otro: (__)

2._ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA: (__) DM: (__) Gastritis/Ulceras: (__) Asma: (__) TBC: (__) Otros: (__)

CIRUJIAS: Si: (_x_) No: (__) Especifique:  Quiste sebáceo: 2021

Especifique:  Soporte de talón con placa y nueve tornillos internos Fecha: 2009

Alergias y otras reacciones: Fármacos: Preguntadas y negadas

Nota de Enfermería:

VALORACION SEGÚN DOMINIOS:

Dominio 1: Promoción de la salud.

¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Que es una enfermedad crónica degenerativa, que debo cuidarme o usar aditamentos ortopédicos para bajar el dolor

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?: Cual es el tiempo para recuperarte ya que tienes cuerpos extraños en tu cuerpo

Comentarios: ya no aguanta el dolor

ESTILO DE VIDA/HABITOS: Tabaco: SI (_X_) NO (__) Cant/frec. 5 diarios Alcohol: SI (_x_) NO (__) Cant/frec: Ocasional sin llegar a la embriaguez.

CONSUMO DE MEDICAMENTOS CON O SIN INDICACIÓN: ¿Qué toma actualmente?: omeprazol, pregabalina y dorixina relax

Dosis/Frec: diaria cada 24 horas Ultima dosis: hoy

Motivo de incumplimiento de indicación médica: ninguno

Hábitos de higiene corporal:  baño diario y lavado de dientes tres veces al día

Hogar: propio en buenas condiciones

Comunidad: Urbana

Alimentación: tres comidas al día, tratando de comer balanceado

Dominio 2: Nutrición.

Cambio de peso durante los últimos 6 meses: SI (_X_) NO (__)

Apetito: Normal (_X_) Anorexia (__) Bulimia (__)  

Dificultad para deglutir: no

Nauseas: (__) Pirosis: (__) Vómitos: (__) Cantidad: _______ SNG: SI (__) NO (__)  

Alimentación: tres veces al día  Drenaje: dos veces al día

Abdomen:  Normal (_X_) Distendido (__) Doloroso (__)

Ruidos Hidroaéreos:  Aumentado (____) Disminuido (_____) Ausentes (__X___)

Drenaje: SI (_X_) Especifica: normal No (__) Especifica: __________________

Comentarios adicionales: ninguno

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO:

Lactancia: SI (__) Frecuencia: ____________________ Tipo: _____________________ Otro: ______________________

Dominio 3: Eliminación.

Hábitos intestinales: Numero de deposiciones al día: dos Estreñimiento (__) Diarrea (__) Incontinencia (__)

Ostomía (__) Comentarios: ningún problema

Hábitos vesicales: Frecuencia: NA Disuria (__) Retención (__) Incontinencia (__) Otros (__)

Sistemas de ayuda: SI (__) NO (__) Pañal (__) Sonda (__) Fecha de colocación: _______________Otro: ________________

Colector (__) Fecha de colocación: ___________________ Comentarios adicionales: ______________________________

Ruidos respiratorios: Claros (__) Sibilancias (__) Estertores (__) Otros: ________________

Comentarios adicionales:  ninguno

Dominio 4: Actividad, Reposo, Sueño, Descanso.

Horas de sueño:  6 horas Problemas para dormir: SI (_X_) NO (__) Toma algo para dormir: SI (_X_) NO (__)

Padece de insomnio: SI (_X_) NO (__) Pesadillas: SI (__) NO (_X_) Comentarios adicionales: ninguno

Capacidad de autocuidado: 0=Independiente (_X_) 1=Ayuda de otros (__) 3=Dependiente Incapaz (__)

Actividades:  Movilización en cama: _____0________ Deambular: ____0_____ Ir al baño/bañarse: ______0_______

Tomar alimentos: ________0_______ Vestirse: ______0_________ (Escala= 0 1 2 3)

Aportes de ayuda: Ninguno (__) Muletas (_X_) Andador (__) Sin ruedas (__) Bastón (__) Otros (__)

Movilidad de miembros: SI (_X_) NO (__) Contracturas: SI (_X_) NO (__) Flacidez: SI (__) NO (_X_) Parálisis: SI (__) NO (_X_)

Fuerza muscular conservada: SI (__) NO (__) Disminuida: SI (_X_) NO (__) Fatiga: SI (_X_) NO (__)

Otros motivos de déficit de autocuidado: ninguno

 Actividad circulatoria: Pulso: Regular (_X_) Irregular (__)

Pulso Periférico: Pedio (_4_) (__) (__) (__) Poplítea (_4_) (__) (__) (__)

0= Ausencia +1=disminución notable +2= Disminución moderada +3= Disminución leve +4= Pulsación normal

Edema: SI (__) NO (_X_) Localización: ______________________ x(0-0.65cm) (__) xx(o.65-1025cm) (__) xxx(1.25-2050cm)

Riesgo Periférico: Extremidad D: Normal SI (_X_) NO (__) Cianosis: SI (__) NO (_X_) Frías: SI (__) NO (_X_)

Extremidad 1: Normal SI (_X_) NO (__) Cianosis SI (__) NO (_X_) Frías SI (__) NO (_X_)  

Presencia de líneas invasivas: Catéter periférico (____) Especificar: ____________________________

Catéter central (____) Especificar: ____________________________

Comentarios adicionales: ninguno

Actividad respiratoria: Respiración: Regular (_X_) Irregular (__) Disnea (__) Otro: _______________________________

Especificar: __________________________ Tos: SI (__) NO (_X_) Especificar: ___________________________________

Ruidos respiratorios: Claros (__X___) Otras: ______________ Ayuda respiratoria (______) Oximetría (______)  

Ayuda endotraqueal/VM:  ____________________     Traqueotomía: _________________________

Oximetría del pulso: 95%

Dominio 5: Percepción/ Cognición.

Nivel de conciencia: (Escala de Glasgow) Apertura ocular: Respuesta verbal Respuesta motora (_SI_) 5 Orientado (_SI_) 6

Obedece (_SI_) 4 Confuso ordenes (_NO_) 3 Palabras (_SI_) 5 Localiza el dolor inapropiadas (_NO_) 4 Se retira (_NO_) 2 Sonidos (_SI_) 3

Flexión anormal incomprensibles (_NO_) 2 Extensión anormal (_NO_) 1 No responde PUNTUAJE TOTAL: 24

Orientado Tiempo (__SI____) Espacio (___SI___) Persona (___SI_____)

Laguas mentales:  Frecuente (__NO__) Especificados (_____)

Alteración en los procesos del pensamiento: SI (__) NO (_X_)  

Alteraciones sensoriales: Visuales (_NO_) Auditivas (_NO_) Cenestésicas (_NO_) Gustativa (_NO_) Táctil (_NO_) Olfatoria (_NO_) Otros (__)

Comunicación: Alteración del habla (_____NO___) Lenguaje (__SI_____)

Barreras: Nivel de conciencia: _NORMAL______ Edad: ___53____ Diferencia cultural: ___NO______ Medicamentos: ____SI______

Barrera física: ___NO______ Autoestima: ___SI______ Barrera Psicológica: ____NO______ Alt. Percepción: ______NO________

Dominio 6: De autopercepción.

Concepto de sí mismo: UNA PERSONA MADURA CENTRADA YCON GANAS DE SEGUIR VIVIENDO

Sensación de fracaso: _SI_ Familia (_X_) Trabajo (__) Otro (__) Especifique: __________________ Tiempo: _________

Cuidado de su persona:  Corporal: aseo todos los días

Vestimenta: limpia y en condiciones

Aceptación en la familia y/o comunidad: SI (_X_) NO (__) Motivo: _______________________________________________

Relación frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad (_X_) Indiferencia (__) Desesperanza (_X_) Rechazo (__)

Comentarios: ___________________________________________________________________________________

Dominio 7: Rol de relaciones.

Estado civil: casado Profesión/ocupación: licenciado en derecho/empleado federal

Con quien vive: Solo (_X_) Familia (__) Otros (__)

Fuentes de apoyo: Familia (_X_) Amigos (_X_) Otros (__)

Cuidado personal y en caso de enfermedades o de niños: Desinterés: ____no_________ Negligencia: ____no_______

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