Medicina Legal MUERTE SUBITA INFANTIL

MUERTE SUBITA INFANTIL

La muerte súbita infantil ha sido motivo de preocupación desde muy antiguo. Tal es así que la primera referencia que se dispone se remonta al juicio de salomo, relatando en el Antiguo testamento , en el cual debe decir en la maternidad de dos niños, uno de los cuales había parecido sofocado por su madre durante la noche, precisamente la hipótesis de la sofocación fue la aceptada de la forma prácticamente hasta final del siglo pasado en este momento PALTOUF formula una nueva hipótesis que liga los fallecimientos inesperados durante la infancia a un anormal aumento del tamaño del timo.

Una vez que demostrado que el sujeto incremento que corresponde en realidad al aspecto esperable en un momento de la vida, hay que esperar hasta la década de 1950 para que surja una nueva interpretación etiológica de la muerte súbita infantil, en la que PARISH Y BERETT (1960) la relación con un fenómeno alérgico inducido por una proteína de leche de vaca. A lo largo de la década de 1960 se realizaron los primeros estudios epidemiológicos detallados y es al final de ella cuando BECKHITH.

(1970) propone la definición de la muerte súbita infantil que con pequeñas modificaciones, es todavía aceptada en la actualidad: es < la muerte repentina de un bebe a de un niño pequeño no esperable y en la cual un complemento estudio post mortem no es capaz de demostrar una causa de muerte convincente.

En el momento actual lo conoce bien el espectro morfológico de la autopsia en la muerte súbita infantil, pero sigue sin existir ni si quiera una hipótesis convincente que permita explicar dichos fallecimientos. Baste decir que existen más de 2.000 artículos en los que se postulen explicaciones tan variadas como alergias o ácaros domésticos, diversas deficiencias vitamínicas o de oligoelementos estrechamiento del foramen magnum, sobre carga de sal en la dieta o intoxicaciones debido a los materiales ignífugos  empleados a la fabricación de colchones. Des conveniente dejar claro desde el principio que no todas las muertes súbitas de niños de corta edad pueden clasificarse como muertes súbitas infantiles hay un grupo de casos en la investigación demostrará hallazgo que permitirá explicar el fallecimiento y no cabe tanto considerarlas como pertenecientes al síndrome de muerte súbita infantil.

DEFINICIÓN

Actualmente se considera una entidad heterogénea y no debemos de referirnos a ella como una enfermedad concreta si no como una situación letal en la que un recién nacido, que puede encontrarse comprometido fisiológicamente que puede encontrarse comprendido fisiológicamente a una serie de mecanismos mal entendidos es objeto de la actuación de factores de riesgo en un momento particularmente vulnerable de la vida es lo que se ha denominado el modelo del triple riesgo la muerte ocurre cuando se combinan un niño  vulnerable, factores de estrés y un momento crítico del desarrollo. Es posible que no todos los niños sean igualmente vulnerables y que no respondan de la misma manera formal ante diverso factores de riesgos.

Para complementar la definición de muerte súbita infantil nos parece oportuno señalar con detalle cuales son los requerimientos para la realización de un adecuado estudio Post Mortem, nos referimos a una autopsia en ella al examen externo es crucial ya que una de las situaciones que deben excluir probablemente la más trascendente desde el punto de vista médico legal, es el maltrato infantil, al cual nos referiremos posteriormente como cualquier autopsia infantil la recogida y precisa detallada de medidas corporales y peso de órganos es un paso inicial de gran trascendencia. Serán de gran ayuda para descartar situaciones de inanición deshidratación o trastornos electrolíticos ante la sospecha de una muerte súbita infantil.

EPIDEMIOLOGIA

El SMSI (Síndrome de Muerte Súbita Infantil) ha sido considerado, en la mayor parte de| los países industrializados, como la causa de mortalidad infantil más importante aisladamente. La incidencia global en la práctica totalidad de dichos países ha estado comprendida entre 1 Y 3 nacidos vivos. Recientemente se ha conseguido un descenso significativo en esta cifra gracias a las campañas de concienciación que han llevado a cabo para que los niños sean puestos a dormir no prona de cifras de incidencia que bajan de 0.1 por un 1.000 llama la atención la variación que  existe en dicha incidencia entre diferentes regiones lo que podría reflejar diferencias socioculturales o raciales. Aunque no existe acuerdo unánime algunos estudios epidemiológicos parecen indicar la participación más o menos importante de varios factores raciales.

Se admite que existe un mayor riesgo entre aquellos niños con hermanos previamente fallecidos por esta causa. Diversos estudios epidemiológicos cifran el riesgo entre dos y cinco veces el de la población restante, de cualquier modo de la baja incidencia del síndrome el riesgo no es real de 1-2% (Valdez Depena)

ANATOMÍA PATOLÓGICA  

A la luz de los resultados de la autopsia, podemos distinguir tres situaciones bien diferenciadas:

1. Casos en los que los únicos casos son los característicos del SMSI o en los que no se encuentran alteraciones significativas son fácilmente encuadrables en el grupo de SMSI.
2. Otro grupo en las que las alteraciones de la autopsia tienen identidad suficiente como para explicar el fallecimiento es lo que algunos autores denominan << Muertes explicadas >> deben separarse del grupo anterior.
3. Por ultimo hay una proporción de casos en las lesiones identificadas en la autopsia podrían explicar el fallecimiento, pero bien por su poco intensidad o escasa extensión, no es posible afirmar rotundamente que hayan sido la única causa (Causa suficiente). Atendiendo a la facultad para encuadrar estos caos en uno de los grupos anteriores y a la posibilidad de diferentes opiniones entre expertos se les ha denominado << Zona Gris >>

Esto ha llegado a prestar una gran atención a la inspección de aquel ente la posibilidad que la investigación sea incorrecta y no detecte posibles manipulaciones o sencillamente no se lleve a cabo. Por otra parte existe gran preocupación por la posibilidad que la autopsia sea realizada por médicos no adecuadamente entrenados en anatomía patológica o sin atender un protocolo adecuado, no son infrecuentes las diferentes opiniones entre patólogos o la hora de interpretar los hallazgos y existen demasiadas teorías nuevas que dificultan la investigación coherente de  este tipo de fallecimientos.

MUERTES CORRESPONDIENTES AL GRUPO DEL SMSI

Este es el grupo de fallecimiento que se ajusta plenamente la definición enunciada al comienzo del capítulo. Recordemos que los hallazgos de autopsia no son suficientes para justificar el fallecimiento. De todas formas esto no quiere decir que en la autopsia no existan datos más o menos característicos que conviene conocer describimos en primer lugar, los hallazgos del examen externo y a continuación los correspondientes a diferentes órganos o sistemas.

1. Aspecto externo: más del 50% de los niños son encontrados en posición prona, no existen alteraciones relevantes en el examen externo del cadáver pueden observarse extensas livideces en zonas declives  que no deben de confundirse con signos de violencia, con frecuencia se puede apreciar material mucoso o espuma hay veces con tinte hemático alrededor de la boca o la nariz.
2. Examen interno: por definición no debemos de encontrar definiciones relevantes si no es así y los hallazgos son de suficiente identidad como para justificar el fallecimiento lo encuadraremos en un grupo diferente al del SMSI. Entre las alteraciones habituales cabe destacar las siguientes:

1. Petequias viscerales: este es uno de los aspectos más característicos y a la vez discutidos en la muerte súbita infantil. Están limitadas al tórax y son más frecuentes en la pleura visceral al epicardio y particularmente del timo donde se han descrito hasta el 75% de los casos respectivamente. A pesar de que se encuentran respectivamente en el 25% de las autopsias infantiles con muerte atribuible y otra causa constituyen un hallazgo característico de la muerte súbita infantil pero su significado y etiología son desconocidos.
2. Congestión y edema pulmonares: los pulmones tienen un peso ligeramente aumentado en los casos de muerte súbita infantil. A veces tienen un aspecto en mosaico por la presencia atelectasias  que contrastan con la mejor ventilada. Es obligatorio descartar una neomenia, para lo cual es necesario realizar un estudio histopatológico ya que el aspecto macroscópico no permite diagnosticar o descartar un proceso infeccioso.
3. Contenido gástrico: puede aparecer ligeramente teñido de sangre, probablemente de que los capilares rezuman pasivamente después de la muerte en algunos casos resulta un cierto grado de regurgitación que debe de ser interpretado como un fenómeno agonal o post mortem.
4. Tejidos linfoides: las amígdalas ganglios mesentéricos y el timo muestran aspecto hiperplastico como corresponde a su estado fisiológico en este momento de la vida.  

Para completar los datos macroscópicos de autopsia es obligatorio realizar un estudio histopatológico completo. En la mayor parte de los casos la atención se centra en los pulmones en los cuales no es infrecuente observar cierto grado de inflamación peri bronquial. La opinión general mente aceptada es que se trata de un hallazgo irrelevante solo cuando se encuentra un número elevado de focos de bronconeumonía en el estudio  de secciones histológicas procedentes de los cinco lóbulos pulmonares debe atribuirse al proceso inflamatorio y considerar en el caso perteneciente al síndrome de muerte súbita infantil.

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