La Historia De Epidemeoligia Etc

JOHN SNOW Y LA EPIDEMIA DE CÓLERA EN LONDRES EN 1854

"Los hechos hablan por si solos, o es necesaria una hipótesis para encontrar los hechos"

Hernán Doval

INTRODUCCIÓN

Es un hecho folklórico que la mayoría de los textos de salud pública y epidemiología, comiencen el relato del nacimiento de esta especialidad comentando el brote de cólera en la vecindad de Golden Square, en el centro de Londres, en el verano del año 1854 y la subsecuente historia de la remoción de la palanca de mano de la bomba de la calle Broad Street por John Snow, que puso fin a la epidemia.

Por lo general, las diferentes versiones publicadas, siguen una secuencia de eventos en las que Snow comienza construyendo un mapa de los lugares de los muertos por cólera y estos hechos, procediendo de una manera ordenada, "hablan por si solos" y nos llevan de la mano a la hipótesis que el agua era el vehículo de la infección. Por lo tanto cualquier persona meticulosa y medianamente razonable, mirando el trazado del mapa de los lugares hubiera llegado a las mismas conclusiones.

Escritores actuales como R. M. Hening persisten en la difusión de esta falsa historia, apoyando la versión de que los hechos hablan por si solos, veamos:

"[Snow] se sentó una tarde con el mapa de Londres, en donde un reciente brote epidémico había matado más de 500 personas en un espantoso período de 10 días.

Marcó las localizaciones de los hogares de aquellos que habían muerto. Por las marcas sobre su mapa, Snow pudo ver que todas las muertes habían ocurrido en la así llamada área de Golden Square. La más marcada diferencia entre este distrito y el resto de Londres era la fuente de su agua potable. La compañía de agua privada que suministraba a la vecindad de Golden Square ... estaba obteniendo su agua de una sección del Río Támesis donde era conocido que estaba especialmente contaminado.

Así Snow bajó a Broad Street, donde sospechaba que una bomba en particular era la fuente del agua contaminada. Y, en un gesto que aún hoy resuena entre los entendidos de la salud pública, removió la palanca manual de la bomba de Broad Street.

Una vez que la bomba fue puesta fuera de uso, se abatió la epidemia."(1)

A pesar de esta leyenda, o mejor dicho en contra de esta leyenda, John Snow ya había formulado la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y ya había intentado previamente poner a prueba su teoría. El trazado del mapa de los lugares de los muertos no lo indujo a pensar en la ruta del agua bebida como la transmisión del cólera, sino, por el contrario, lo utilizó para probar y confirmar su teoría.

LA INVESTIGACIÓN DE LA BOMBA DE LA CALLE BROAD STREET POR SNOW

SITUACIÓN A FIN DEL VERANO DE 1854

¿Cual era la situación en ese momento?. Londres estaba dividido en parroquias con funcionarios estatales encargados de la salud pública. En la parroquia de St. James, donde está localizado Golden Square, había estallado un brote epidémico de cólera inusualmente violento -del 31 de agosto al 9 de septiembre de 1854 ocurrieron 500 muertes en un área de pocas manzanas-, y los funcionarios de la parroquia crearon un comité para analizar este evento fuera de lo común e invitaron a Snow que formara parte del mismo.(2)

BREVE RELATO DE LA ÉPOCA Y LA VIDA DE JOHN SNOW

¿Quien era John Snow y porque lo invitaron?. El primer contacto directo que tiene Snow con una epidemia de cólera ocurrió, siendo todavía un aprendiz de cirujano, en 1831. Todavía no cuestionaba las dos teorías en boga que se disputaban la etiología de la enfermedad.

Los dos bandos médicos que se enfrentaban proponían explicaciones y medidas preventivas diferentes y contrapuestas. Los "contagionistas", quizás el bando mayoritario al principio, sostenían que la enfermedad se adquiría por el contacto con el enfermo o con sus vestidos y pertenencias y por lo tanto proponían soluciones drásticas como la incomunicación con los lugares infectados, -las cuarentenas de los buques, los lazaretos para aislar a los pacientes, etc.-, la desinfección y aún la quema de las ropas y pertenencias de estos infelices.

Los "anticontagionistas", que predominaron al final, quizás apoyado por el naciente imperialismo británico -que para ser consecuente con su desarrollo capitalista requería de la apertura de todos los mercados y la libre movilidad de sus buques-; afirmaban que las condiciones atmosféricas y los vientos transmitían de un lugar a otro los "miasmas", que en ciertas condiciones locales e individuales eran capaces de favorecer el desarrollo de la enfermedad. Con tales argumentos, es evidente que, para ellos la enfermedad no se propaga por contacto inmediato o mediato de las personas infectadas, y descartaban por completo las medidas restrictivas.(3)

Entre 1848-49, John Snow, llega a conformar una teoría que esta en completa disparidad con las visiones entonces dominantes. Argumenta que el cólera es simplemente una enfermedad localizada en los intestinos, y que sus síntomas se deben, por completo, a la perdida de los líquidos corporales. Su razonamiento lo lleva a pensar que el agente causal debe entrar por la boca, se reproduce y multiplica en el intestino y finalmente se elimina por las materias fecales; con lo cual se disemina a otras personas por la ruta fecal-oral, cerrando el circuito. En la monografía de 1855 (4) sugiere que la estructura del agente desconocido puede ser de la forma y el tamaño de una célula, pero no hace otras especulaciones debido a la ausencia de comprobación microscópica. Deberíamos recapacitar que todas estas elaboraciones teóricas, Snow las realizó 30 años antes que Robert Koch descubriera en 1883 el agente causal bacteriano, que llamó "vibrión colérico".

Esto lo lleva a pensar que si bien el contacto directo con, por ejemplo la ropa de cama de un enfermo, puede explicar la diseminación de la enfermedad dentro de una casa o en espacios confinados, John Snow deduce la hipótesis que para poder transmitirse la enfermedad a grandes distancias debe coexistir la ingestión de agua contaminada, con excretas que contengan el veneno específico del cólera. Tampoco dejó de examinar detalladamente los determinantes económicos que explicaban, muchas veces, la diseminación discriminada en sectores específicos de la población; y escribió lo siguiente:

No se ha encontrado nada más propicio para la extensión del cólera que la falta de limpieza personal, proveniente del hábito o de la escasez de agua, aunque hasta

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