MEDIO DE CONTROL

COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN

Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS.

MONICA KARINA LOPEZ FLORES, por mi propio derecho, señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de documentos y notificaciones el ubicado en calle Guadalaja No.15 en la colonia Los Fresnos en la Ciudad de Tepic, ante esta Comisión Nacional, con el debido respeto comparezco y

EXPONGO:

Por medio del presente escrito, con fundamento en los artículos 60, 63 y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, vengo a presentar formal reclamación en contra de ________(2)________,

reclamo las siguientes:

PRESTACIONES

ÚNICA.El

reembolso de la cantidad de $ ________(5)________, por concepto de los gastos

médicos cubiertos en la póliza número ________(6)________.

Lo anterior, conforme a los siguientes:

HECHOS

1. Con fecha ________(7)________, contraté con un seguro de

gastos médicos mayores, al que se asignó el número de póliza ________(6)________, con

vigencia del ________(8)________.

2. El día ________(7)________, fui atendida(o) en ________(9)________ debido a que

________(10)________.

3. Con fecha ________(7)________, solicité a el reembolso de la

cantidad mencionada, para lo cual entregué los comprobantes correspondientes, consistentes

en el ________(11)________, acusándome de recibido el día ________(7)________, sin que

haya existido respuesta alguna por parte d . (EN CASO DE

RESPUESTA) y el día

________(7)________ en la que me niega el pago, argumentando que

________(12)________.

4. La negativa de es injustificada, toda vez que

________(13)________, aunado a que mediante el contrato que celebramos, pactamos el

resarcimiento del daño o el pago de una indemnización cuando ocurriera la eventualidad

prevista en el contrato, lo que se actualizó al ocurrir el siniestro ya descrito, por lo que

considero que tengo derecho a la prestación reclamada, máxime cuando mi póliza de seguro

se encontraba vigente al momento del propio siniestro.

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5. Por lo descrito en el numeral que antecede, solicito que

presente todos los documentos con los que acredite la respuesta que emita al presente escrito.

6. LA ASEGURADORA

original y dos copias de los siguientes documentos: ________(14)________mismas que

solicito se cotejen y me sean devueltos los originales.

Por lo anterior;

A esa Comisión Nacional, atentamente solicito:

PRIMERO.Tener

por presentada, en términos de este escrito, mi formal reclamación en contra

de ________(2)________, de quien pido el cumplimiento de la prestación señalada en el

presente ocurso.

SEGUNDO.Se

requiera a ________(2)________, para que presente con el informe de Ley,

los documentos con los que sustente sus manifestaciones y se señale fecha y hora para la

celebración de la audiencia de conciliación.

PROTESTO LO NECESARIO

________(1)________

INSTRUCTIVO DE LLENADO:

(1) Nombre completo del usuario, como aparece en su identificación oficial.

(2) Nombre de la aseguradora reclamada.

(3) Día, mes y año de la elaboración de este escrito.

(4) Domicilio completo: calle, número, colonia, delegación, código postal y número telefónico.

(5) Mencionar la cantidad que reclama con número y letra.

(6) Señalar el número de la póliza que aparece en la carátula del contrato.

(7) Señalar día, mes y año del hecho correspondiente.

(8) Señalar el día, mes y año del inicio y terminación de la vigencia de la póliza.

(9) Especificar el

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