Consentimiento informado para ortodoncia

Consentimiento informado para ortodoncia

Fecha: ______________________________

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, yo, __________________________, identificado(a) con documento de identidad número __________________otorgo en forma libre mi consentimiento al profesional___________________, se me practique el siguiente procedimiento_________________________

 Y adicional se me ha informado y explicado lo siguiente:  

Según la susceptibilidad individual, el tratamiento con Brackets puede tener las siguientes consecuencias negativas:

• Acortamiento de las raíces de los dientes. - Manchas permanentes en los dientes.
• Inflamación de las encías. - Perdida en altura en las encías.
• Muerte de algún nervio. - Caries cerca de los aparatos (Bandas y Brackets).
• Micro fracturas de esmalte.

Para disminuir el riesgo de aparición de estas complicaciones el paciente debe comprometerse a:

• Informar al ortodoncista sobre cualquier signo, síntoma o sospecha de aparición de alguna complicación.
• Asistir cumplidamente a las citas de revisión.
• Informar oportunamente sobre cambio de residencia y/o número telefónico.
• Solicitar una cita en caso de no haber sido revisado durante un periodo mayor a 45 días.
• Realizar una adecuada higiene oral con cepillo dental, enhebrador y seda dental.

Es un deber del paciente informar al ortodoncista sobre la presencia de enfermedades infecto-contagiosas y/o inmuno-supresoras, para que ambos se protejan adecuadamente. No se le negara el servicio.  Si usted está embarazada, hágaselo saber al ortodoncista.  El ortodoncista no asumirá ninguna responsabilidad, sobre las complicaciones que se presenten en el paciente que deje de asistir a la cita de revisión.

Sera causales de suspensión del tratamiento por parte del ortodoncista:

• La detección de una complicación que ponga en riesgo la salud de las estructuras orales.
• La mala higiene oral.
• Que e paciente no haya informado desde el principio del tratamiento que tiene una enfermedad infecto-contagiosa.
• Que el paciente en tratamiento asista a citas de revisión con otro profesional sin consentimiento previo del ortodoncista.
• El incumplimiento consecutivo y/o repetitivo a las citas de revisión.
• La morosidad en el pago de las cuotas.
• El trato irrespetuoso por parte del paciente y/o su acudiente.

La suspensión de un tratamiento exonera al ortodoncista de su obligación adquirida con el mismo y no implica reembolso de dineros al paciente.

El costo de los tratamientos varia de acuerdo al número de citas de control, que a su ves depende de la complejidad de cada caso. El ortodoncista calculara el presupuesto según el examen inicial. El paciente deberá asumir todo sobrecosto que genere la necesidad de programar mas citas de control cuando:

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