Emergencias en el embarazo

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GENERALIDADES:

• La incidencia de la cirugía no obstétrica en el embarazo va de 1,5-2% en general,
• Si lo vemos por trimestre, el 1T: 42% (como embarazos ectópicos), 2T: 35%, 3T: 23%; cambia en que algunas patologías son operables en el primer trimestre, pero otras no se pueden operar.
• En USA se realizan aproximadamente 8.000 procedimientos no obstétricos al año, que corresponden al 12%.
• Se debe realizar un diagnóstico diferencial, si son patologías obstétricas como un ectópico, el aborto, o si es no obstétrica como una apendicitis en una embarazada, o también que sea una patología inicialmente de manejo médico, pero se convierta a una patología quirúrgica como una colelitiasis.
• La dificultad se presenta ya que la sintomatología se puede enmascarar con la gestación o incluso mezclarse con esa sintomatología, eso hace que el Dx sea complejo y que retrase el diagnóstico. Podemos confundir una hiperémesis con una apendicitis. (Presentación clínica e historia natural de la enfermedad se alteran por la gestación, lo que hace la evaluación y el dx más complejo.)
• El dolor abdominal es una sintomatología de muchas patologías a nivel abdominal y pélvico y podrían pasar desapercibidas algunas patologías. El ejemplo más claro es la apendicitis, que se puede perforar y terminar en sepsis.

Dificultad para el diagnóstico oportuno y adecuado:

• Podemos ver una relación anatómica alterada. El útero se vuelve intraabdominal y esto desplaza estructuras, por ello puede haber dificultad, son síntomas inespecíficos, por ejemplo, el dolor suprapúbico, el dolor de una apendicitis suele darse en FID, pero cuando el embarazo crece el apéndice se va para otro lado al desplazar el ciergo; también las náuseas y vómito, pueden confundirnos.
• Dificultad para la palpación de masas no uterinas: al tener un útero grávido, se nos puede dificultar la palpación de masas posteriores al útero. En el caso de miomatosis es una patología que aumenta el flujo y causa necrosis (degeneración roja) que genera dolor.
• Síntomas inespecíficos
• Síntomas similares a las molestias del embarazo. Náuseas, vómitos y epigastralgia.
• Dificultad para la diferenciación de las patologías quirúrgicas y obstétricas.

o Lo que es urgente

o Si no se identifica rápido cambia el pronóstico de la paciente

Diagnóstico diferencial:[pic 18]

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*El infarto intestinal inicialmente puede recibir manejo médico, con líquidos, anticoagulantes y analgesia

*La pancreatitis aguda inicialmente puede tener manejo médico LEV, nada via oral, reposo intestinal, analgesia.

*La pielonefritis no se opera

*Colecistitis aguda que responde a manejo médico → 90% por colelitiasis

*Cólico renal por litiasis  → dolor de cólico renal asociado a náuseas, vómito, irradiación a la pierna

ipsilateral.

*La neumonía afecta el abdomen abdomen que simular ser qx, pero complicación a nivel pulmonar

*Peritonismo: es una entidad que puede producir dolor, pero no tiene compromiso intraabdominal, es decir, una neumonía por ejemplo que irradia el dolor al abdomen.

Un cólico renal el manejo no es quirúrgico sino médico al igual que si fuera una crisis drepanocítica.

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS GASTROINTESTINALES

Hay patologías gastrointestinales que probablemente producen problemas durante la gestación.

APENDICITIS:

Es la que más lleva a aumentar la morbimortalidad. Con una incidencia de 1 cada 1500 partos y que parece ser constante en todos los semestres, con complicaciones al momento del diagnóstico siendo tardío y demora en la consulta.[pic 20]

Esto puede llevar a una perforación intestinal, peritonitis y dependiendo de la gestación a aborto o amenaza de parto pretérmino, puede llevar sepsis. Adicionalmente, mientras más edad de gestación lleva, se exacerba el dolor a la palpación de la paciente.

Clínica:

• Cambia la localización apendicular. El apéndice puede estar más hacia el flanco derecho.
• Se presenta con epigastralgia, náuseas, vómito, fiebre y dolor.
• Asociado a hiporexia

• “apéndice que coma no es apéndice”.

• No presenta hipersensibilidad, no rebote o defensa.

• Mc Burney negativo
• Rovsing negativo

• [pic 21]No es útil la leucocitosis, ya que su ausencia no descarta apendicitis.

Diagnóstico:

• Es clínico.
• NO hacer el diagnóstico por ecografía (Líquido apendicular, pocas veces se trata de apendicitis)
• Que el paciente no tenga leucocitosis, no descarta apendicitis.

Diagnóstico diferencial:

• Patologías obstétricas: Amenaza de aborto (dolor alto en epigastrio en una gestación de 34 semanas), embarazo ectópico, abrupción de placenta

• No obstétricas:

• Pielonefritis (dolor del cólico renal es opresivo, intermitente e irradiado a la región lumbar y muslo ipsilateral),
• Quiste del cuerpo lúteo
• Torsión anexial,
• Sx de ligamento redondo (Ligamentitis con dolor en fosas iliacas)
• Corioamnionitis,
• Miomatosis,
• Salpingitis sospechar por debajo de las 12-14 semanas
• Colangitis.

Mortalidad fetal:

• Sin perforación es <1.5% (probablemente un diagnóstico oportuno)
• Perforación es del 36% (por una peritonitis y asociado a trabajo de parto pretérmino extremo). Siempre asociado a prematurez

La tendencia a perforación aumenta en el 3 trimestre debido a que se retarda en el diagnóstico.

Tratamiento:

• El manejo es quirúrgico con apendicectomía. Dependerá especialmente del cirujano, uno esperaría que no hubiera manipulación de las partes fetales en ese caso con el manejo por laparoscopia, por encima de la semana 26 debe ser laparotomía. Principalmente por incisión de rockey-davis a nivel de la FID, en sentido oblicuo.
• Si hay perforación □ requerirá manejo con antibióticos de amplio espectro por lo menos 48- 72 horas intrahospitalario, probablemente haya que mandarla con tratamiento oral para la casa por 7 días. Amplio espectro (Ampicilina sulbactam o piperacilina tazobactam)
• Cesárea: Está indicada solamente si tiene compromiso fetal o si la paciente está en sepsis, tienen un absceso o peritonitis y teniendo en cuenta la edad gestacional.
• No contraindica el parto vaginal.

COLECISTITIS:

Su incidencia está alrededor de 1:1600 a 10000 embarazos y el 90% se asocia con colelitiasis (cálculos).

Se pueden tener pacientes con colelitiasis sin que necesariamente tengan una colecistitis puede aparecer

ictericia.[pic 22]

Clínica: Es muy similar a una paciente no embarazada→ Ictericia en las escleras

• Inicia con intolerancia a comidas grasas, dolor a nivel del hipocondrio derecho, tipo cólico, intermitente, asociado probablemente a náuseas y vomito de contenido biliar (amarillo verdoso).
• Signo de Murphy positivo: dolor a la palpación profunda y al soltar la mano se exacerba al dolor.
• Colecistitis + colelitiasis: Aparecer ictericia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Apendicitis: Si estamos hablando de una gestación avanzada, si el dolor no es muy claro y no se sabe si está en el hipocondrio o a nivel del flanco.
• Pancreatitis: probablemente asociado a náuseas y vómito incoercible. Mirar paraclínicos: las amilasas se encuentran elevadas en estas pacientes.
• Hepatitis: Dolor a nivel del hipocondrio e ictericia.
• La colecistitis también puede dar ictericia. Lo que se observa en estas pacientes es que hay aumento de las bilirrubinas a expensas de la directa.
• Preeclampsia (Dolor por una distensión de la cápsula de glisson). Si tiene dolor a nivel del hipocondrio derecho, en gestación, con dolor intenso y PA de 130/90: se piensa en un trastorno hipertensivo y un Sd. De hellp por la distensión de la cápsula de Glisson por que se encuentra un hematoma subcapsular y su gran problema es la ruptura

• Hígado graso

• Úlcera péptica: solo cuando se perfora se va a presentar sangrado de vías digestivas altas.

DIAGNÓSTICO:

• Ecografía donde se evidencie la presencia de cálculos o de barro biliar. En el 95% está demostrado que hay litos a nivel de la vesícula.
• Aumento de la bilirrubina directa
• Aumento de las transaminasas por la obstrucción. Hacer diagnóstico diferencial con colestasis gestacional
• Colecistitis: Barro biliar y paredes engrosadas.

TRATAMIENTO:

• 1TM:

• Tto médico. Hasta 2do trimestre y miramos si operamos.
• Nada vía oral por las primeras 72hrs
• Manejo del dolor con analgesia: antiespasmódicos (Hioscina)

• 3TM: Manejo médico (antiespasmódicos, analgésicos) Ampicilina – sulbactam
• Se decide operar a la paciente cuando está en el 2TM: Colecistectomía por colelap (por lapasroscopia).

Se debe estar atentos: una paciente que empezó con colelitiasis en el 1TM y se le dio manejo médico y respondió. Se debe vigilar en el 2TM para que el cirujano defina la conducta a seguir, ya que en el 3TM está paciente se puede complicar.

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