Endocrinología Hiperprolactinemia y Prolactinoma

6-9-2023[pic 1]

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Hiperprolactinemia y Prolactinoma

El artículo “Prolactinoma e hiperprolactinemia. Posicionamiento de la SMNE” se centra en informar, de manera minuciosa, cada uno de los aspectos que acontecen ambas patologías neuroendocrinológicas, desde las causas que las originan (aunque existen formas idiopáticas), los grupos etarios afectados, las manifestaciones clínicas, las complicaciones hasta abarcar en describir los métodos de diagnóstico específicos y habituales (incluso los sesgos que tienen algunas pruebas), las recomendaciones del manejo terapéutico y el seguimiento individual que debe recibir cada paciente tomando en cuenta tanto sus necesidades como diversos factores (bioquímicos, físicos y psicológicos). Esto con la finalidad de evitar recidivas y daños perjudiciales a la salud.,

En condiciones fisiológicas, se ha sabido que especies pertenecientes al filo “cordados” son los únicos que tienen la capacidad de producir la prolactina. Esta hormona se encarga de cumplir varias funciones, la principal es estimular las glándulas mamarias para la producción de leche antes y durante la lactancia. Eventualmente, se ha ido descubriendo que también juega un papel importante en la regulación de la masa de células beta del páncreas, la secreción de insulina y la sensibilidad periférica a esta; en el SNC promueve el apetito, el balance del consumo y gasto energético durante el día; participa en la diferenciación del tejido adiposo pardo y tiene función inmunomoduladora porque regula la expresión de citocinas.

El valor normal de PRL a nivel sérico en hombres es < 20 ng/ml y en mujeres < 25 ng/ml. Cuando hay una hiperprolactinemia, es decir, un aumento de la producción de esta hormona (hombres: ≥ 20 ng/ml y mujeres: ≥ 25 ng/ml), los pacientes comienzan a presentar algunas de las siguientes manifestaciones clínicas como galactorrea, disminución de la líbido, infertilidad; oligomenorrea o amenorrea (en mujeres); disfunción eréctil, oligospermia y eyaculación precoz (en hombres).  Los síntomas adicionales como cefaleas y alteraciones de la visión, se asocian a un tumor hipofisario. Cabe aclarar que entre más alto sea nivel de PRL, peor será el cuadro clínico y el pronóstico de los pacientes.

El origen de la hiperprolactinemia se debe a diversas causas, entre las más comunes son: las fisiológicas y las farmacológicas (solo aquellos medicamentos que actúan como antagonistas o inhibidores de la producción de dopamina, entre los más comunes son los antipsicóticos). Otras causas son enfermedades sistémicas (ej., hipotiroidismo, SOP, ERC, herpes zóster torácico, traumatismos en tórax, entre otros), tumores a nivel de la hipófisis (siendo el más común el prolactinoma), lesiones en el tallo hipotalámico-hipofisario e idiopáticas.

Se menciona que para hacer el diagnóstico de hiperprolactinemia, primero se tiene que medir los niveles séricos de PRL mediante inmunoensayos. Si se sospecha de un macroprolactinoma se recomienda hacer la cromatografía de filtración en gel (es el estándar de oro, pero costosa) y la precipitación con PEG. Si los resultados no concuerdan con la clínica del paciente, se debe sospechar del efecto hook (saturación del inmunoensayo), la solución a eso es diluir la muestra 1:100, de este modo los resultados son más precisos.

Es importante resaltar que los niveles anormales de PRL no determinan la causa pero nos puede orientar hacia ella. En general se acepta que los niveles mayores de 100 ng/ml pueden corresponder a microprolactinomas y mayor de 250 a macroprolactinomas1. Sin embargo, estos valores no son determinantes porque pacientes con un adenoma clínicamente no funcionante pueden tener PRL mayor de 200 ng/ml por la sola interrupción del tono dopaminérgico descendente, así como algunos microprolactinomas pueden diagnosticarse con concentraciones de PRL menores a 100 ng/ml1.

Es primordial buscar la etiología. El primer paso para establecer el diagnóstico es hacer una historia clínica de forma directa en torno al uso de drogas (lícitas o ilícitas) que causen hiperprolactinemia. Los estudios bioquímicos iniciales van encaminados a descartar enfermedades como ERC y cirrosis hepática3. Esta evaluación inicial también debe incluir un perfil tiroideo, y si el cuadro clínico lo sugiere, se deben hacer otros estudios complementarios para descartar enfermedades específicas, como el SOP. En el caso de una mujer con amenorrea e hiperprolactinemia es imperativo descartar un embarazo3.

 Ante el hallazgo de hiperprolactinemia persistente, deben excluirse causas fisiológicas, farmacológicas y patológicas de elevación de la misma3. Una vez descartadas, todos los pacientes deben ser evaluados con una resonancia magnética (RM) de hipófisis que incluya cortes coronales y sagitales ponderadas en secuencias T1 y T2 antes y después de la aplicación de gadolinio1.

Por otro lado, los prolactinomas son tumores benignos que forman parte de los adenomas hipofisarios, constituyendo el 40-66% de ellos1. Son responsables de provocar la hiperprolactinemia persistente. Los prolactinomas se clasifican de acuerdo con su tamaño en: microprolactinomas (menores a 10 mm), macroprolactinomas (mayores a 10 mm) y gigantes si son mayores a 40 mm. El 70% de los tumores ocurre en mujeres y el 64 % son microprolactinomas (con una razón mujer a hombre de 20:1). Los macroprolactinomas y los prolactinomas gigantes son más prevalentes en los hombres (proporción macro a microprolactinoma de 5 a 1).

En situaciones particulares, también se menciona que los prolactinomas se manifiestan en pacientes pediátricos, los cuales surgen por mutaciones germinales en donde los genes más afectados son los que se localizan en la proteína de interacción con el receptor de aril-hidrocarbono (AIP), NEM1 y NEM4. Este tipo de tumores son raros en niños y adolescentes, y cursan con retraso en el crecimiento, retraso puberal, hipogonadismo, galactorrea (en niños es menos frecuente representado 30-50%) y clínica por efecto masa.  Aproximadamente el 10% de todos los tumores cerebrales pediátricos corresponden a masas que surgen en la silla turca y área paraselar, y corresponden a los prolactinomas al 50% de los adenomas. De tal manera la gran mayoría de los adenomas de la hipófisis en los niños son funcionales, y son los prolactinomas los más comunes, seguido por los secretores de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y adenomas productores de hormona de crecimiento4.

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