Ensayo enfermedades preexistentes Ley que regula compañias de salud prepagada y de asistencia médica

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA ISRAEL

ESCUELA DE POSGRADOS “ESPOG”

MAESTRÍA EN SEGUROS Y RIESGOS FINANCIEROS

Deber de ética y normativa de seguros

Quito – Ecuador

2023

Introducción. – para hacer este análisis es preciso encontrar los análisis básicos de los conceptos.  Para ello es importante entender que es una enfermedad, patología o condición de salud de conocimiento del afiliado, que haya sido diagnosticada o se encuentre en estudio con anterioridad a la suscripción del contrato.

Desarrollo. – 

Art. 34.- Preexistencias.- Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario. Las condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente. En los contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se admitirá condición o restricción alguna. En los contratos con cobertura de enfermedades preexistentes, el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado recibirá, desde el momento de la contratación, cobertura de las prestaciones que no sean parte de la preexistencia. Las compañías podrán presentar reclamo administrativo, en la forma prevista en esta ley, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas.

Es fácil pensar que al momento de firmar un contrato de medicina prepagada, la empresa no sabe nada de la historia clínica, por lo que se asume que una preexistencia se puede ocultar. Lo cierto es que las compañías deben hacer que el nuevo contratante llene un formulario de preexistencias para declarar cualquier patología anterior.

Si el afiliado lo hace y olvida declarar algo, al momento de una atención médica, un profesional de la salud puede validar que esa persona padece dicha enfermedad y ahí la empresa de medicina prepagada puede negar la cobertura. Pero siempre existen las declaraciones extemporáneas de preexistencias para que la persona que olvidó incluir pueda recibir la cobertura después de cumplir un año.

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