Nutrición en cirugía bariatrica

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Cirugía Bariátrica

Nutr Clin Med David Pacheco Sánchez y cols. 2019. Actualización en cirugía bariátrica metabólica

¿Qué es?

La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra un descenso substancial del peso y su mantenimiento en el largo plazo.

Objetivos

• Prevenir la morbimortalidad ligada a la obesidad o al síndrome metabólico.
• Reducir la comorbilidad asociada y mejorar la calidad de vida a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo, y con un mínimo de complicaciones.
• No es necesario que el paciente alcance su peso ideal para cumplir estos objetivos.
• No desarrollar carencias nutricionales.

Candidatos

• Entre 16 y 65 años.
• Tener Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 40, independiente de comorbilidades asociadas.
• Tener un IMC entre 30 y 40, asociado con alguna condición de salud derivada de la obesidad.
• Fracaso de tratamiento médico intensivo: definido como tratamiento para manejo de la obesidad, de duración mínima de 4 meses, con frecuencia de al menos 1 sesión, grupal o individual, semanal.
• Contar con la evaluación y aprobación de un equipo interdisciplinario.

Ingreso al programa de Cirugía Bariátrica 

Para el ingreso al programa de Cirugía Bariátrica, los beneficiarios deberán pasar por un mecanismo de selección de pacientes; donde un número predeterminado de pacientes que cumplan los criterios de ingreso, serán preseleccionados en atención primaria y derivados a alguno de los centros de la Red de Servicios de Salud Públicos.  En ese lugar serán evaluados por un equipo multidisciplinario que actuará como seleccionador del paciente candidato a cirugía bariátrica.

Se solicitará firma de consentimiento informado que incluya descripción breve y comprensible para el paciente del tipo de procedimiento quirúrgico, de las complicaciones inmediatas y tardías (carencias nutricionales y malabsorción) y se solicitará compromiso para realizar cambios en su estilo de vida y control durante al menos 1 año después de la cirugía.

Contraindicaciones absolutas:

• Dependencia a drogas.
• Embarazadas.
• Psicosis activa o depresión severa no compensada.

TÉCNICAS EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

En Estados Unidos, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) publicó en marzo de 2019 su lista de técnicas avaladas:

Procedimientos aprobados por la ASMBS y aprobados por la FDA:

Más usadas:

• Manga gástrica laparoscópica. (59,5%).
• Bypass gástrico en “Y de Roux”. (17,8%)

<3% de uso:

• Banda gástrica ajustable.
• Balones intragástricos.
• Terapia de bloqueo del nervio vagal.
• Gastroplastia vertical anillada.

Manga gástrica laparoscópica o gastrectomía vertical laparoscópica (LSG).

La gastrectomía en manga es una gastrectomía parcial en la que se extirpa la mayor parte de la curvatura mayor gástrica y el estómago queda tubulizado. Es un procedimiento irreversible. [pic 2]

Es un procedimiento más seguro, ya que reduce los riesgos de hernias internas y malabsorción de proteínas y minerales.

Existen al menos tres variables técnicas a la hora de confeccionar la manga gástrica.

La LSG no es solo un procedimiento restrictivo para el tratamiento de la obesidad severa, su principal mecanismo de acción es hormonal, mediante la disminución de los niveles de grelinay leptina(orexígenas) y aumento del péptido-YY (PYY) y péptido glucagón-like 1 (GLP-1)(anorexígenicos), disminuyendo la resistencia a la insulina lo que mejora el control glucémico.

Bypass gástrico en “Y de Roux” (BGYR).

Es una técnica más compleja que implica crear un pequeño reservorio gástrico (habitualmente unos 30 ml), el resto del estómago queda abandonado y sin posibilidad de acceder al mismo por endoscopia. [pic 3]

El extremo proximal del yeyuno seccionado a 50 cm del ángulo de Treitz se anastomosa al asa alimentaria entre 100 y 150 cm de la gastroyeyunostomía, dando continuidad al tránsito intestinal, ya que este segmento proximal del yeyuno restablece el flujo de secreciones digestivas, biliares y pancreáticas, de ahí que se la conozca como asa biliopancreática.

El intestino delgado, a partir de esta segunda anastomosis donde convergen el asa alimentaria y el asa biliopancreática, es denominado como el canal común. En el canal común se unen las enzimas digestivas/secreciones biliares transportadas por el asa biliopancreática, con los productos alimenticios transportados por el asa alimentaria de la Y de Roux. Esta parte de la intervención es la que le confiere la parte mal absortiva al BGYR. Cuanto más alejada de la gastroyeyunostomía se realice la segunda anastomosis, es decir, cuanto más distal sea la unión entre el asa alimentaria y la biliopancreática, mayor será el componente mal absortivo y, por tanto, la probabilidad de presentar complicaciones nutricionales y digestivas.

El reservorio gástrico y la anastomosis gastroyeyunal le confieren la acción restrictiva a esta técnica.

En términos de pérdida de peso, los estudios han demostrado que el porcentaje de exceso peso perdido obtenido por el BGYR está en torno al 70 % en dos años y entre 50–60% a los cinco años.

Elección de la técnica quirúrgica

• Actualmente, la LSG y el BGYR son los dos procedimientos más realizados en el mundo.
• A pesar de ser una de las cirugías más frecuentemente realizadas, no hay un consenso sobre qué procedimiento puede producir el mejor resultado en cuanto a la pérdida de peso.
• Un análisis de decisión publicado recientemente concluyó que la LSG y el BGYR ofrecen resultados similares en cuanto a calidad de vida y ambos producen mejores resultados que el tratamiento médico o las bandas gástricas ajustables.
• Se concluye que la toma de decisiones debe basarse en las preferencias institucionales y del paciente.

TRATAMIENTO[pic 4]

• Medico
• Nutricional
• Psicológico

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Palacio A, et al. Rev Chil Nutr 2019; Primer consenso chileno de nutricionistas en cirugía bariátrica.

Evaluación preoperatoria

Los principales objetivos son:

• Educar
• Preparar al paciente sobre los cambios de hábitos alimentarios a corto y largo plazo.
• Pérdida de peso.
• Definir y ajustar expectativas del paciente en relación con la baja de peso e ingesta alimentaria post operatoria.

Consulta nutricional

Evaluación antropométrica: Contempla medición de peso, talla, cálculo de IMC, composición corporal, perimetro de cintura (parámetro más util). Debido a la dificultad en localizar las referencias anatómicas en pacientes obesos, se propuso utilizar como referencia la zona del ombligo.

Anamnesis alimentaria: Aplicar encuestas alimentarias, considerar solicitar exámenes de laboratorio, ya que en pacientes obesos las principales deficiencias encontradas son hierro, Vit. D y B12.

Educación de Hábitos alimentarios: El paciente debe conocer los cambios alimentarios nutricionales que enfrentara en el postoperatorio.

Dieta preoperatoria

• El objetivo en cuanto a la alimentación preoperatoria es permitir una reducción de peso y la preparación en los cambios de conducta alimentaria y estilos de vida para la etapa postquirúrgica.
• La perdida de peso preoperatoria podría revertir o mejorar el control de ciertas patologías propias de los pacientes obesos, reduciendo las dificultades técnicas y riesgo de la CB2(cirug.bariatric.2). Sin embargo, existe controversia en relación a la baja de peso pre operatoria, para algunos es injustificada.
• Los pacientes que pierden al menos 8% del exceso de peso un mes antes de la cirugía tienen una mayor probabilidad de perder más en el año posterior a la cirugía.

Alimentación postoperatoria

Objetivos:

• Proveer una adecuada ingesta de nutrientes, en especial de proteínas.
• Favorecer cicatrización en el postoperatorio inmediato.
• Procurar una adecuada hidratación.
• Minimizar pérdida de masa muscular.
• Optimizar la pérdida de peso a corto y a largo plazo.
• Contribuir a una adecuada progresión alimentaria.
• Modificar hábitos alimentarios en el tiempo.

Características generales de la dieta

Balance Energético Negativo: No existe consenso universal sobre los requerimientos calóricos en las etapas postquirúrgicas. En los primeros 6 meses la ingesta de calorías se encuentra entre 500 a 800 cal.

Adecuada Ingesta Proteica: Se debe vigilar su ingesta, para evitar deficiencias que pueden causar caída de cabello, edema periférico y pérdida de masa muscular. Se debe asegurar la ingesta de leucina (aác utilizado por las células para la síntesis de proteínas). En pacientes con pérdida de peso quirúrgico se recomienda una ingesta proteica de 60 a 120 g/d.

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