Cirugia Bariatrica, Evolución

Medwave 2012 Jul;12(6):e5441 doi: 10.5867/medwave.2012.06.5441

Técnicas restrictivas en cirugía bariátrica: evolución y tendencias actuales

Restrictive bariatric surgery techniques: evolution and current trends

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Ficha del artículo

Citación: Musleh M, Carrillo K, Braghetto I. Restrictive bariatric surgery techniques: evolution and current trends. Medwave 2012 Jul;12(6):e5441 doi: 10.5867/medwave.2012.06.5441

Fecha de envío: 20/4/2012

Fecha de aceptación: 6/6/2012

Fecha de publicación: 1/7/2012

Origen: solicitado

Tipo de revisión: con revisión externa por pares

Autores: Maher Musleh(1), Katya Carrillo(1), Italo Braghetto(1)

Filiación:

(1)Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile

E-mail: mmuslehk@gmail.com

Correspondencia a: [+]

(1)Hospital Clínico Universidad de Chile, Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile

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Resumen [+] Abstract [+]

ResumenLa cirugía bariátrica ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento médico para el control del peso y las comorbilidades asociadas. Se han descrito múltiples técnicas, las cuales pueden ser divididas en tres grupos: cirugías restrictivas, en las que el objetivo principal es disminuir el volumen de la ingesta calórica; cirugías malabsortivas, en las que se limita la absorción a nivel intestinal; y una combinación de ambas. Dentro de las técnicas restrictivas, la gastroplastía fue uno de los primeros procedimientos descritos. Inicialmente horizontal y luego la gastroplastía vertical anillada, mostraban buenos resultados a corto plazo, pero con una importante tasa de fracaso a largo plazo, por lo que estas técnicas fueron abandonadas paulatinamente. La banda gástrica ajustable tiene la ventaja de ser mínimamente invasiva y reversible, la baja de peso es adecuada pero menos efectiva que en el bypass gástrico. Las complicaciones postoperatorias son pocas inicialmente, sin embargo aumentan con los años de seguimiento. La gastrectomía vertical tubular es un procedimiento efectivo para bajar de peso, que puede ser realizado en forma segura como procedimiento primario único o como primera etapa de otro procedimiento. Esto se refleja en una excelente baja de peso y control de las comorbilidades, lo cual la hace comparable a otros procedimientos bariátricos aceptados. Finalmente en los últimos años han aparecido reportes promisorios de una nueva técnica, la plicatura gástrica.

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AbstractBariatric surgery has proved to be more effective than medical therapy in the treatment for obesity. Multiple techniques have been described and can be divided into three main groups: Restrictive surgery, where the main objective is to decrease the volume of caloric intake; malabsortive surgery, where a portion of the absortive circuit is bypassed and thus limiting the caloric absortion; and a combination of both. Among the restrictive techniques, gastroplasty was one of the first procedures described. First horizontal gastroplasty and then vertical banded gastroplasty showed good short-term results but with poor long-term outcomes. These techniques have been gradually abandoned. Adjustable gastric banding is a minimally invasive technique and has the advantage of being reversible. Weight loss is adequate, but less effective than gastric bypass. Postoperative complications are low at short-term, but increase per year at long-term follow-up. Sleeve gastrectomy is an effective weight loss procedure that can be performed safely as a first stage or primary procedure. This results in excellent weight loss and co-morbidity reduction that exceeds, or is comparable to, that of other accepted bariatric procedures. Gastric plicature is a relatively new procedure and has reported good short-term outcomes in weight loss with few short-term complications. However, long-term outcomes are yet to be demonstrated.

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Palabras clave: cirugía bariátrica, cirugía restrictiva, gastroplastía, bypass gástrico, banda gástrica ajustable, gastrectomía vertical tubular, plicatura gástrica, bariatric surgery, restrictive surgery, gastroplasty, gastric bypass, adjustable gastric band, sleeve gastrectomy, gastric plication

Introducción y objetivos

La cirugía bariátrica ha demostrado ser más eficiente que el tratamiento médico para controlar el exceso de peso y las enfermedades asociadas a éste1. Asimismo, se han descrito múltiples técnicas durante los últimos años, las cuales se han perfeccionado gracias a los avances tecnológicos y a la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la baja de peso.

Así es como podemos diferenciar distintas técnicas según el mecanismo involucrado. Existen las técnicas puramente restrictivas, en que el objetivo principal es limitar la ingesta de alimento; las técnicas malabsortivas, en que la baja de peso se logra fundamentalmente disminuyendo la absorción de nutrientes a nivel del intestino y, finalmente, las técnicas mixtas, que involucran una combinación de estos efectos para lograr el objetivo final.

El presente artículo pretende revisar las técnicas restrictivas en cirugía bariátrica.

Materiales y métodos

Para esta revisión se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed y Cochrane. Se utilizó el término MeSH Bariatric Surgery, además de los términos Restrictive Surgery, Gastroplasty, Adjustable Gastric Band, Sleeve Gastrectomy y Gastric Plication. Se seleccionaron los artículos correspondientes a metanálisis, revisiones sistemáticas, estudios clínicos randomizados y, en caso de ser necesario, se incluyeron estudios de cohorte y serie de casos.

Técnicas restrictivasGastroplastía

Corresponden a procedimientos quirúrgicos que alteran la anatomía del estómago para disminuir la ingesta calórica o inducir saciedad precoz. Los primeros reportes datan de 19732 y consistían en una división horizontal de estómago superior –la gastroplastía horizontal-, creando un pequeño bolsillo gástrico conectado con el resto del estómago a través de un pequeño canal en la curvatura mayor (Figura 1). Debido a la falla de este procedimiento, tanto por dehiscencia de la sutura como por dilatación del canal, se introdujeron una serie de modificaciones hechas por diversos autores tales como refuerzos de la sutura mecánica, utilización de materiales protésicos, mallas, anillos de silicona o uso de sutura no-reabsorbible3,4,5,6. Sin embargo, a pesar de estas modificaciones, los malos resultados persistieron con una baja de peso insuficiente o reganancia de peso.

Click para ampliar Figura 1. Gastroplastía vertical anillada

En la búsqueda de un procedimiento efectivo, seguro y libre de efectos secundarios indeseables, que fuera reversible y basado en la restricción gástrica, que no alterara la digestión ni absorción, Mason en 19807 desarrolló la gastroplastía vertical calibrada. Ésta consistía en crear un bolsillo gástrico vertical, próximo a la curvatura menor, separado del fondo gástrico por una sutura mecánica.

Este reservorio era calibrado con una bujía de 32F, con un refuerzo de malla de polipropileno en forma de anillo colocado en la salida, lo cual permitía mantener el calibre deseado. Esta técnica demostraba ser menos demandante técnicamente que el bypass gástrico y evitaba las complicaciones como el dumping, úlceras y anemia.

Los resultados a corto plazo fueron buenos, con una baja del exceso de peso sobre el 60% el primer año. Sin embargo, el porcentaje de disminución del exceso de peso iba decreciendo en el seguimiento a 5 y 10 años8 debido fundamentalmente a la dehiscencia de la línea de sutura en un 48% de los pacientes9.

El desarrollo de la tecnología permitió realizar este procedimiento por vía laparoscópica. No obstante, debido a los malos resultados a largo plazo, esta técnica fue abandonada en forma paulatina y reemplazada por el bypass gástrico como lo conocemos hoy.

Banda gástrica ajustable

Posteriormente, se continuó la exploración de un procedimiento restrictivo para lograr la baja de peso sin la necesidad de dividir el estomago. A pesar de reportes previos con bandas no ajustables, Szinicz en 198010 implantó por primera vez en modelos animales una banda gástrica ajustable. En 1986 Kuzmak11 implanta la primera banda gástrica ajustable en humanos por vía abierta, logrando una adecuada baja de peso y una baja tasa de complicaciones. Después de algunas modificaciones y con la aparición de la cirugía laparoscópica, la banda gástrica fue implantada por vía laparoscópica por primera vez por Belachew en 199312, así este método se consolidó como técnica en cirugía bariátrica, conociéndose como Lap-Band.

La técnica consiste en una banda de silicona provista de un balón ajustable, que se implanta por vía laparoscópica en la unión gastroesofágica. Ésta se comunica al exterior mediante un reservorio subcutáneo, el que permite ajustar y desajustar a demanda el dispositivo mediante

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