Problema de salud Infección por SARS-CoV2.

Resumen estructurado

Problema de salud

Infección por SARS-CoV2.

Contexto clínico

Pacientes con infección leve por SARS-CoV2 y síntomas de 7 días o menos de evolución, atendidos en contexto ambulatorio.

Diseño

Ensayo clínico aleatorizado, fase II, multicéntrico, controlado y abierto.

Tratamiento grupo intervención

800 mcg budesonida inhalada (2 inhalaciones Pulmicort turbuhaler) dos veces al día, hasta desaparición de síntomas.

Tratamiento grupo control

Antipiréticos/antiinflamatorios y miel.

Variable principal

Necesidad de atención urgente y/u hospitalización por COVID-19 grave.

Objetivo a demostrar

Se asume que el 20% progresará, y que el tratamiento con budesonida lo reducirá a la mitad. Se necesitarían 199 pacientes en cada grupo.

Tiempo de seguimiento predefinido

28 días. Se entregó diario de síntomas, termómetro y pulsioxímetro. De realizó llamada telefónica diaria y visita por enfermería días 0, 7 y 14. El 28 se realizó serología IgM.

Resultados

El ensayo se detuvo antes de completar los 398 pacientes necesarios según el tamaño muestral calculado. Se reclutaron 167 pacientes, de los que 141 se aleatorizaron a budesonida inhalada o cuidados estándar. Con un total de 13 eventos, la diferencia entre ambos grupos fue del 12% (IC95% 2,4% a 22,3%), con un RR 0,12 (IC95% 0,03 a 0,21). La recuperación fue más rápida (7 días vs 8 días) en el grupo intervención.

Resumen del análisis crítico estructurado

(A cumplimentar al final, a partir de los apartados de conclusiones del “Análisis crítico estructurado”)

El estudio se interrumpió cuando había reclutado el 36% de la muestra planificada, basando en resultado en 13 eventos totales (11 vs 2). La naturaleza abierta del diseño, junto con una variable principal que puede afectarse por este diseño y un número de eventos tan bajo hacen que la probabilidad de sesgo sea muy elevada, y cuestiona la validez de los resultados.

La diferencia en necesidad de ingreso hospitalario, que podría ser relevante (12%), adolece de la incertidumbre propia de un estudio que ha incorporado solo al 36% de la muestra planificada. Es muy impreciso, variando dentro del IC95% desde un 2,4% a un 22,3%.

La edad de los pacientes (45 años de media) y el grado de comorbilidad se encuentra por debajo de la que suele generar eventos de COVID que requiere hospitalización, lo que debería tenerse en cuenta a la hora de aplicar los resultados encontrados.

Análisis crítico estructurado

¿Son válidos los resultados del ensayo?

1. ¿Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado?1

Si. Cuidado estándar.

2. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida, valorando la población a la que se dirige, la intervención a testar y el resultado a esperar? 1

Si. Se asume que el 20% progresará, y que el tratamiento con budesonida lo reducirá a la mitad. Se necesitarían 199 pacientes en cada grupo.

3. ¿Es aleatoria la asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento?1

Sí

4. ¿Es completo el reclutamiento de los pacientes planificado para el estudio?1

No. El estudio se interrumpió prematuramente, cuando solo había incluido 146 de los 398 pacientes planificados. Se alcanzó solo el 36% del reclutamiento.

5. ¿Es completo el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio?1

Sí.

6. ¿Es ciego el estudio?

No.

7. ¿Puede el resultado en la variable principal verse afectado por un diseño abierto?

Sí, dado que contiene elementos de proceso en los que el conocer el grupo asignado puede afectar a la variable principal.

8. ¿Están balanceadas las características de la población a estudio entre los grupos de tratamiento?

Sí.

9. A parte de la intervención a estudio ¿fueron tratados de la misma forma los pacientes de los dos grupos?

No se describe.

1. La respuesta negativa a alguna de estas preguntas dan la calificación de no válido a los resultados del estudio.

Conclusión: ¿Son válidos los resultados del ensayo?

El estudio se interrumpió cuando había reclutado el 36% de la muestra planificada, basando en resultado en 13 eventos totales (11 VS 2). La naturaleza abierta del diseño, junto con una variable principal que puede afectarse por este diseño y un número de eventos tan bajo hacen que la probabilidad de sesgo sea muy elevada, y cuestiona la validez de los resultados.

¿Cuáles son los resultados?

1. ¿Es importante la variable de resultado desde el punto de vista clínico en el contexto del problema de salud estudiado?

Es importante en el contexto del estudio.

2. ¿Es relevante la magnitud de la diferencia obtenida en esta variable?

Si. Una reducción del Si. Una reducción del 12% sobre un 15% es una magnitud relevante (RR 0,13, IC95% 0,06 a 0,20).

3. ¿Hay algún subgrupo en el que el resultado sea mejor o que sea responsable del resultado positivo?

No.

4. ¿Hay algún subgrupo en el que el tratamiento aporte un resultado especialmente relevante en términos absolutos?

No.

5. ¿Los resultados son precisos?

El RAR es 12% (2,4% a 22,3%), lo que resulta bastante impreciso, ya que el resultado, dentro del IC95% puede variar en un orden de 10 veces (NNT 8, 4 a 41). Si bien la diferencia posee significación estadística, y la magnitud es relevante, la potencia es baja (68%), fruto del bajo tamaño muestral, introduciendo incertidumbre sobre el resultado.

Conclusión: ¿Cuáles son los resultados?

La diferencia en necesidad de ingreso hospitalario, que podría ser relevante (12%), adolece de la incertidumbre propia de un estudio que ha incorporado solo al 36% de la muestra planificada. Es muy impreciso, variando dentro del IC95% desde un 2,4% a un 22,3%.

¿Pueden ayudarnos estos resultados?

1. ¿Son similares el tipo de pacientes incluidos al paciente que suelo tratar?

La edad no es representativa de la población que suele necesitar ingreso hospitalario. Representan a los pacientes con SARS-CoV2 sintomático atendido en el ámbito de la atención primaria (tos, fiebre, anosmia… con SAT O2 >95%. Sería interesante conocer las comorbilidades, que parecen ser pocas o estar ausentes.

2. ¿Está descrito el flujo de pacientes en el estudio?

Sí.

3. ¿Cuál es la proporción de pacientes excluida del estudio antes de la aleatorización?

12,6% (21/167).

4. ¿Hay alguna característica en la población preseleccionada que justifique su exclusión?

No pertenecer al área de salud, ser asmático ya en tratamiento con CI.

5. ¿Guarda relación esta característica con posibles alteraciones de la eficacia o seguridad del tratamiento intervención?

Si, en el caso de ser asmático, pues no podrían formar parte del grupo control.

6. ¿Está reflejada en las conclusiones la población incluida o podría interpretarse que engloba también a pacientes que han sido excluidos del estudio?

No.

7. ¿Es el tratamiento del grupo control el estándar para la población incluida en el estudio?

Sí.

8. ¿Hay algún riesgo incremental asociado al tratamiento aplicado al grupo intervención en comparación con el grupo control?

No según los datos. La muestra alcanzada es muy limitada. No cumple con la potencia adecuada para dar respuesta a la pregunta sobre la variable principal, y tampoco para dar respuesta a las dudas sobre la seguridad del uso de corticoides inhalados en pacientes con COVID leve y pocos días de síntomas, que podría ser compatible con existencia de infección viral.

9. ¿Superan los beneficios a los riesgos?

No puede darse respuesta a este apartado, ya que existen dudas sobre la certeza de ambos resultados.

10. ¿Es el balance beneficio/riesgo específico de alguna población?

No.

Conclusión: ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

La edad de los pacientes (45 años de media) y el grado de comorbilidad se encuentra por debajo de la que suele generar eventos de COVID que requiere hospitalización, lo que debería tenerse en cuenta a la hora de aplicar los resultados encontrados.