Trasplante renal
Eunice241291Trabajo1 de Marzo de 2023
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Trasplante renal
Kidney transplant
P. Martín, P. Errasti
RESUMEN
El trasplante renal es la terapia de elección para la
mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia
frente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo es
una excelente alternativa para el paciente joven en situación de prediálisis porque ofrece mejores resultados.
El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el
mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas del trasplante renal.
En el seguimiento del trasplante renal hay que
tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del paciente
con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida
del injerto tras el primer año del trasplante.
La función alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que requerirá
seguimiento y control de todas sus complicaciones
para retrasar la entrada en diálisis.
Palabras clave. Trasplante renal. Donante vivo.
Nefropatía crónica. Hipertensión arterial. Biopsia
renal.
ABSTRACT
The kidney transplant is the therapy of choice for
the majority of the causes of chronic terminal kidney
insufficiency, because it improves the quality of life and
survival in comparison with dialysis. A kidney transplant from a live donor is an excellent alternative for
the young patient in a state of pre-dialysis because it
offers the best results.
Immunosuppressive treatment must be individualised, seeking immunosuppressive synergy and the
best safety profile, and must be adapted to the different stages of the kidney transplant.
In the follow-up to the kidney transplant, cardiovascular risk factors and tumours must be especially
taken into account, given that the death of the patient
with a working graft is the second cause of loss of the
graft following the first year of the transplant.
The altered function of the graft is a factor of independent cardiovascular mortality that will require follow-up and the control of all its complications to postpone the entrance in dialysis.
Key words. Kidney transplant. Live donor. Chronic nephropathy. Arterial hypertension. Kidney biopsy.
Correspondencia:
Dra. Paloma L. Martín Moreno
Servicio de Nefrología
Clínica Universitaria
Universidad de Navarra
Avenida Pío XII, 36
31008 Pamplona (Navarra)
Dpto. de Nefrología. Clínica Universitaria. Pamplona.
An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 79-92.
P. Martín y P. Errasti
80 An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la insuficiencia renal
crónica terminal (IRCT) debe ser unitario e
integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodiálisis (hospitalaria, en centro de diálisis, en casa), diálisis peritoneal
(ambulatoria crónica, con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR). En
cada paciente hay que optar por la terapéutica inicial más idónea y para ello hay
que valorar las diversas características del
paciente de carácter personal, sociolaboral, co-morbilidad asociada, valoración de
beneficios, riesgos, calidad de vida, etc.,
con cada opción terapéutica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro tratamiento por complicaciones, intolerancia,
rechazo del injerto, etc.
El TR con éxito es en la actualidad y
desde hace años la terapia de elección1
para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que está indicado.
Mejora la calidad de vida al prescindir de
la dependencia de la diálisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia
de los pacientes y es el tratamiento más
económico cuando se compara con la diálisis. Es un procedimiento rutinario y su
aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de riñones en relación con la
demanda creciente de pacientes que lo
precisan. Este desequilibrio entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riñones de cadáver se agranda
cada año. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan
riñones con criterios expandidos o riñones subóptimos, donantes a corazón
parado, etc. La opción del TR de vivo es
una excelente alternativa pues permite
una cirugía reglada, puede llevarse a término en situación de prediálisis y preferentemente está indicada en gente joven
donde los resultados son más beneficiosos. Esta opción se está extendiendo en la
actualidad hasta el punto de que en países como Estados Unidos la mitad de los
trasplantes renales son de donante vivo.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
El progresivo éxito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en la actualidad apenas existen
contraindicaciones absolutas (Tabla 1).
Está indicado en la mayoría de las enferTabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante renal.
Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
- Glomerulonefritis(1) - Cáncer reciente o metastásico - Edad >75 años (¿biológica?)
- Pielonefritis - Infección activa aguda o crónica - Cáncer previo no controlado
- Enf. hereditarias(2) - Alto riesgo de no - Malformación grave del tracto urinario
- Metabolopatías(3) sobrevivir a la cirugía - Drogadicción o alcoholismo
- Uropatía obstructiva - Expectativa de vida <2 años - Incumplimiento terapéutico reiterado
- Nefropatía tóxica(4) - Enf. psiquiátrica grave, crónica - Nefropatía activa clínica o serológica
- Enf. sistémicas (LES) y no controlable - Riesgo de recurrencia grave
- Sínd. hemolítico-urémico - Hepatitis B con replicación viral
- Tumores - Comorbilidad severa extra-renal
- Congénitas - Coagulopatía severa
- Nefropatía aguda irreversible - Retraso mental severo
- Trauma - Infección VIH complicada
(1) Glomerulonefritis postinfecciosa, membranosa, membrano-proliferativa, Nefropatía IgA, segmentaria y focal, síndrome de
Goodpasture, púrpura de Schönlein-Henoch.
(2) Poliquistosis renal, síndrome de Alport, enfermedad quística medular.
(3) Diabetes mellitus, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, amiloidosis, gota, etc...
(4) Nefropatía por analgésicos, por opiáceos, etc.
An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2 81
TRASPLANTE RENAL
medades que evolucionan a IRCT siendo
las principales causas la glomerulonefritis
crónica, la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crónica, nefropatías hereditarias, metabolopatías
distintas a la diabetes mellitus, uropatía
obstructiva, nefropatía tóxica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las
glomerulonefritis primarias y algunas
secundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y focal,
membranoproliferativa, IgA, púrpura de
Schönlein-Henoch, síndrome hemolíticourémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente está
contraindicada la realización del TR en
estos pacientes. Dos de los factores más
importantes a tener en cuenta a la hora de
aceptar los pacientes para inclusión en
lista de espera de TR son la edad y las
enfermedades asociadas (comorbilidad)
fundamentalmente cardiovascular, hepática, pulmonar o del sistema nervioso central. Hasta hace muy pocos años la infección por virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) era contraindicación absoluta, pero en la actualidad se considera
que en ausencia de replicación viral
durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante
más de 6 meses y ausencia de infecciones
o neoplasias junto con infección estable o
controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal.
ESTUDIO PRETRASPLANTE
Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusión en lista
de espera para TR. Es preciso facilitar el
estudio de forma precoz cuando el filtrado
glomerular está alrededor de 20 ml/min
pues ello permite la realización del trasplante renal en situación de prediálisis, lo
que conlleva mejores resultados tanto en la
supervivencia del paciente como del injerto
comparativamente con los pacientes que
llevan tiempo esperando en lista de espera
de trasplante renal. La evaluación inicial
consiste en una historia clínica completa y
una exploración física junto con datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular e
información extensa al paciente2
. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio
para todos los pacientes y completarlo
mediante estudios opcionales a aquellos
que los precisen según los criterios de cada
centro y las características de cada paciente (historia y antecedentes,
...