Trasplante renal

Trasplante renal

Kidney transplant

P. Martín, P. Errasti

RESUMEN

El trasplante renal es la terapia de elección para la

mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia

frente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo es

una excelente alternativa para el paciente joven en situación de prediálisis porque ofrece mejores resultados.

El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el

mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas del trasplante renal.

En el seguimiento del trasplante renal hay que

tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del paciente

con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida

del injerto tras el primer año del trasplante.

La función alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que requerirá

seguimiento y control de todas sus complicaciones

para retrasar la entrada en diálisis.

Palabras clave. Trasplante renal. Donante vivo.

Nefropatía crónica. Hipertensión arterial. Biopsia

renal.

ABSTRACT

The kidney transplant is the therapy of choice for

the majority of the causes of chronic terminal kidney

insufficiency, because it improves the quality of life and

survival in comparison with dialysis. A kidney transplant from a live donor is an excellent alternative for

the young patient in a state of pre-dialysis because it

offers the best results.

Immunosuppressive treatment must be individualised, seeking immunosuppressive synergy and the

best safety profile, and must be adapted to the different stages of the kidney transplant.

In the follow-up to the kidney transplant, cardiovascular risk factors and tumours must be especially

taken into account, given that the death of the patient

with a working graft is the second cause of loss of the

graft following the first year of the transplant.

The altered function of the graft is a factor of independent cardiovascular mortality that will require follow-up and the control of all its complications to postpone the entrance in dialysis.

Key words. Kidney transplant. Live donor. Chronic nephropathy. Arterial hypertension. Kidney biopsy.

Correspondencia:

Dra. Paloma L. Martín Moreno

Servicio de Nefrología

Clínica Universitaria

Universidad de Navarra

Avenida Pío XII, 36

31008 Pamplona (Navarra)

Dpto. de Nefrología. Clínica Universitaria. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 79-92.

P. Martín y P. Errasti

80 An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la insuficiencia renal

crónica terminal (IRCT) debe ser unitario e

integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodiálisis (hospitalaria, en centro de diálisis, en casa), diálisis peritoneal

(ambulatoria crónica, con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR). En

cada paciente hay que optar por la terapéutica inicial más idónea y para ello hay

que valorar las diversas características del

paciente de carácter personal, sociolaboral, co-morbilidad asociada, valoración de

beneficios, riesgos, calidad de vida, etc.,

con cada opción terapéutica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro tratamiento por complicaciones, intolerancia,

rechazo del injerto, etc.

El TR con éxito es en la actualidad y

desde hace años la terapia de elección1

para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que está indicado.

Mejora la calidad de vida al prescindir de

la dependencia de la diálisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia

de los pacientes y es el tratamiento más

económico cuando se compara con la diálisis. Es un procedimiento rutinario y su

aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de riñones en relación con la

demanda creciente de pacientes que lo

precisan. Este desequilibrio entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riñones de cadáver se agranda

cada año. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan

riñones con criterios expandidos o riñones subóptimos, donantes a corazón

parado, etc. La opción del TR de vivo es

una excelente alternativa pues permite

una cirugía reglada, puede llevarse a término en situación de prediálisis y preferentemente está indicada en gente joven

donde los resultados son más beneficiosos. Esta opción se está extendiendo en la

actualidad hasta el punto de que en países como Estados Unidos la mitad de los

trasplantes renales son de donante vivo.

INDICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES

El progresivo éxito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en la actualidad apenas existen

contraindicaciones absolutas (Tabla 1).

Está indicado en la mayoría de las enferTabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante renal.

Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

- Glomerulonefritis(1) - Cáncer reciente o metastásico - Edad >75 años (¿biológica?)

- Pielonefritis - Infección activa aguda o crónica - Cáncer previo no controlado

- Enf. hereditarias(2) - Alto riesgo de no - Malformación grave del tracto urinario

- Metabolopatías(3) sobrevivir a la cirugía - Drogadicción o alcoholismo

- Uropatía obstructiva - Expectativa de vida <2 años - Incumplimiento terapéutico reiterado

- Nefropatía tóxica(4) - Enf. psiquiátrica grave, crónica - Nefropatía activa clínica o serológica

- Enf. sistémicas (LES) y no controlable - Riesgo de recurrencia grave

- Sínd. hemolítico-urémico - Hepatitis B con replicación viral

- Tumores - Comorbilidad severa extra-renal

- Congénitas - Coagulopatía severa

- Nefropatía aguda irreversible - Retraso mental severo

- Trauma - Infección VIH complicada

(1) Glomerulonefritis postinfecciosa, membranosa, membrano-proliferativa, Nefropatía IgA, segmentaria y focal, síndrome de

Goodpasture, púrpura de Schönlein-Henoch.

(2) Poliquistosis renal, síndrome de Alport, enfermedad quística medular.

(3) Diabetes mellitus, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, amiloidosis, gota, etc...

(4) Nefropatía por analgésicos, por opiáceos, etc.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2 81

TRASPLANTE RENAL

medades que evolucionan a IRCT siendo

las principales causas la glomerulonefritis

crónica, la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crónica, nefropatías hereditarias, metabolopatías

distintas a la diabetes mellitus, uropatía

obstructiva, nefropatía tóxica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las

glomerulonefritis primarias y algunas

secundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y focal,

membranoproliferativa, IgA, púrpura de

Schönlein-Henoch, síndrome hemolíticourémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente está

contraindicada la realización del TR en

estos pacientes. Dos de los factores más

importantes a tener en cuenta a la hora de

aceptar los pacientes para inclusión en

lista de espera de TR son la edad y las

enfermedades asociadas (comorbilidad)

fundamentalmente cardiovascular, hepática, pulmonar o del sistema nervioso central. Hasta hace muy pocos años la infección por virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) era contraindicación absoluta, pero en la actualidad se considera

que en ausencia de replicación viral

durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante

más de 6 meses y ausencia de infecciones

o neoplasias junto con infección estable o

controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal.

ESTUDIO PRETRASPLANTE

Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusión en lista

de espera para TR. Es preciso facilitar el

estudio de forma precoz cuando el filtrado

glomerular está alrededor de 20 ml/min

pues ello permite la realización del trasplante renal en situación de prediálisis, lo

que conlleva mejores resultados tanto en la

supervivencia del paciente como del injerto

comparativamente con los pacientes que

llevan tiempo esperando en lista de espera

de trasplante renal. La evaluación inicial

consiste en una historia clínica completa y

una exploración física junto con datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular e

información extensa al paciente2

. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio

para todos los pacientes y completarlo

mediante estudios opcionales a aquellos

que los precisen según los criterios de cada

centro y las características de cada paciente (historia y antecedentes,

...