Renal

SECCIÓN 6 ENFERMEDADES RENALES

92 APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL 4

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP). 4

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (cap. 94). 6

SÍNDROME NEFRÓTICO (cap. 96). 6

ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMÁTICAS. 6

INFECCIÓN URINARIA (cap. 98). 6

DEFECTOS DEL TÚBULO RENAL (cap. 97). 7

HIPERTENSIÓN (cap. 69). 7

NEFROLITIASIS (cap. 100). 7

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA URINARIA (cap. 101). 7

93 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1

CAUSAS (Ver tabla 931). 1

TABLA 93.1. Causas de insuficiencia renal aguda. 1

INSUFICIENCIA PRERRENAL 1

INSUFICIENCIA INTRARRENAL (ENFERMEDAD RENAL INTRÍNSECA) 1

INSUFICIENCIA POSRENAL 1

NECROSIS TUBULAR AGUDA. 2

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 2

CURSO CLÍNICO. 2

COMPLICACIONES. 3

TABLA 932. Tratamiento de la IRA. 3

94 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) Y UREMIA 4

CAUSAS. 4

CONSECUENCIAS. 4

TABLA 941. Consecuencias de IN insuficiencia renal crónica. 5

95 DIÁLISIS Y TRASPLANTE 7

HEMODIÁLISIS CRÓNICA 7

TRASPLANTE RENAL 8

TABLA 952. Contraindicaciones del trasplante renal. 8

TABLA 953. Complicaciones del tratamiento inmunosupresor. 9

96 ENFERMEDADES GLOMERULARES 10

GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GNA) 10

TABLA 96s. Causas de glomerulonefritis aguda. 10

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA 11

TABLA 962. Causas de glomerulonefritis rápidamente progresiva. 11

SÍNDROME NEFRÓTICO 12

TABLA 963. Causas de síndrome nefrótico (SN). 12

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL. 13

TABLA 964. Evaluación del síndrome nefrótico. 14

ANOMALÍAS URINARIAS ASINTOMÁTICAS 14

TABLA 965. Causas glomerulares de anomalías urinarias asintomáticas. 14

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA 15

GLOMERULOPATÍAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA 15

97 ENFERMEDADES DEL TÚBULO RENAL 17

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA (Nl). 17

TABLA 971. Principales causas de nefropatía tubulointersticial. 17

NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA. 18

TABLA 972. Comparación entre tres tipos de acidosis tubular renal. 19

98 INFECCIONES URINARIAS (IU) 22

ETIOLOGÍA 22

PRESENTACIÓN CLÍNICA 22

TRATAMIENTO. 22

PIELONEFRITIS CRÓNICA 23

NECROSIS PAPILAR 23

PROSTATITIS 23

99 ENFERMEDAD RENOVASCULAR 25

OCLUSIÓN AGUDA DE UNA ARTERIA RENAL. 25

ATEROEMBOLIA RENAL. 25

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. 25

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL. 25

SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO. 26

TOXEMIAS DEL EMBARAZO. 26

VASCULITIS. 26

NEFROPATÍA DE LOS DREPANOCITOS. 27

100 LITIASIS RENAL 29

SÍNTOMAS. 29

COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS. 29

CISTINURIA. 30

EVALUACIÓN. 30

101 UROPATÍA OBSTRUCTIVA (UO) 32

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 32

EXPLORACIÓN FÍSICA. 32

TRATAMIENTO. 32

102 TUMORES DEL RIÑÓN Y DE LA VÍA URINARIA 35

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES. 35

TUMORES DE LA VÍA EXCRETORA URINARIA. 35

92 APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

A pesar de la complejidad de la función renal, las enfermedades del riñón y de la vía urinaria dan lugar a un número finito de síndromes clínicos (ver tabla 921). La aproximación a la enfermedad renal comienza con el reconocimiento de un síndrome determinado basándose en hechos como la presencia o no de hiperazoemia, proteinuria, hipertensión, edema, análisis de orina anormal, alteraciones hidroelectrolíticas, volumen de orina anómalo, o infección.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (cap. 93).

Síndrome clínico debido a diversas causas que se caracteriza por una disminución rápida, grave del filtrado glomerular [aumento de la creatinina sérica y dei nitrógeno ureico sanguíneo (BUN= Blood urea nitrogen)], generalmente con disminución de la diuresis. La expansión del líquido extracelular produce edema, hipertensión e ICC. Son también frecuentes la hiperpotasemia, hiponatremia y acidosis. Entre las etiologías se encuentran la isquemia, lesiones nefrotóxicas por drogas o pigmentos endógenos, sepsis, enfermedad renovascular grave o situaciones en relación con el embarazo. El fallo prerrenal y posrenal son causas potencialmente reversibles.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP).

La pérdida de la función renal se produce en semanas o meses. Al principio, los pacientes no están oligúricos y pueden presentar una historia reciente de síntomas gripales. Posteriormente sobreviene la insuficiencia renal oligúrica con síntomas urémicos. Las manifestaciones pulmonares van desde infiltrados asintomáticos a hemoptisis con riesgo vital. El sedimento muestra hematuria proteinuria y cilindros hemáticos.

Glomerulonefritis aguda (cap. 96).

Enfermedad aguda con comienzo brusco de hematuria, edema, hipertensión, oliguria y aumento del BUN y de la creatinina. Puede existir una leve congestión pulmonar, una infección o una enfermedad sistémica previa o simultánea, o la enfermedad glomerular se puede dar sola. En la mayoría hay hematuria, proteinuria y piuria, confirmándose el diagnóstico por la presencia de cilindros hemáticos. El complemento sérico puede estar disminuido.

TABLA 921. Base de datos clínicos y analíticos iniciales para definir los principales síndromes en la nefrología.

Indicios importantes Hallazgos frecuentes

Síndromes para el diagnóstico no diagnósticos

Insuficiencia renal Anuria, oliguria. Des Hipertensión, hematu

aguda o rápida censo reciente del fil ria, proteinuria, piuria,

mente progresiva. trado glomerular. cilindros, edema.

Nefritis aguda. Hematuria, cilindros Proteinuria, piuria,

hemáticos. congestión circulatoria.

Hiperazoemia, oliguria.

Edema, hipertensión.

Insuficiencia renal Hiperazoemia durante Hematuria, proteinu

crónica. > de 3 meses. Sínto ria. Cilindros, oliguria.

mas o signos de ure Poliuria, nicturia.

mia. Síntomas o signos Edema, hipertensión.

de osteodistrofia renal. Alteraciones electrolíti

Disminución bilateraI cas.

del tamaño renal. Ci

lindros anchos en el

sedimento urinario.

Síndrome nefróti Proteinuria > 3.5 g/ Cilindros, edema.

co. 1.73 m2/día. Hipoalbu

minemia, hiperlipemia

lipiduria.

Anomalías urina Hematuria, proteinuria

rias asintomáticas. (por debajo del rango

nefrótico), piuria estéril,

cilindros.

Infección urinaria. Bacteriuria > 105 colo Hematuria, hiperazoe

nias/mL. Agente infec mia leve, proteinuria

cioso documentado en leve, fiebre.

orina. Piuria, cilindros

leucocitarios. Frecuen

cia, urgencia. Dolor a la

palpación vesical, dolor

en el flanco.

Defectos del túbu Alteraciones electrolíti Hematuria, proteinuria

lo renal. cas. «tubular», enuresis.

Poliuria, nicturia.

Síntomas o signos de os

teodistrofia renal. Riño

nes grandes. Defectos

del transporte renal.

Hipertensión. Hipertensión sistólica/ Proteinuria, cilindros,

diastólica. hiperazoemia.

Nefrolitiasis. Historia previa de expul Hematuria, piuria, fre

sión o de extirpación de cuencia, urgencia.

cálculos. Historia previa

de visualización radioló

gica de cálculos. Cálico

renal .

Uropatía Hiperazoemia, oliguria, Hematuria, piuria,

obstructiva. anuria. Poliuria, nictu enuresis, disuria.

ria, retención urinaria.

Disminución de la fuer

za del chorro de orina.

Próstata grande, riñones

grandes. Dolor a la pal

pación en el flanco, gran

volumen residual.

Fuente: Modificado de Coe, F. L., y Brenner, B. M.: HPIM12, P. 1134.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (cap. 94).

Pérdida progresiva y permanente de la función renal a lo largo de meses a años. Debido a mecanismos de adaptación, los síntomas de uremia no aparecen hasta que el filtrado glomerular se ha reducido al 25 % de lo normal. Se puede producir hipertensión al inicio del cuadro. En fases más tardías, los signos y síntomas son anorexia, náuseas, vómitos, insomnio, pérdida de peso, debilidad, parestesias, hemorragias, serositis, anemia, acidosis e hiperpotasemia. Puede haber evidencia de una causa específica (diabetes mellitus, hipertensión, obstrucción de la vía urinaria, nefritis intersticial). Los signos de cronicidad son hiperazoemia prolongada, anemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, disminución del tamaño renal, osteodistrofia renal en la radiografía o los hallazgos en la biopsia renal.

SÍNDROME NEFRÓTICO (cap. 96).

Se define por albuminuria intensa (> 3.5 g/día en el adulto). Se puede acompañar de edema, hipoalbuminemia, hiperlipemia y distintos grados de insuficiencia renal. Puede ser idiopático o deberse a fármacos, infecciones, neoplasias y enfermedades multisistémicas o hereditarias. Entre las complicaciones se encuentran el edema grave, episodios tromboembólicos, infecciones y malnutrición proteica.

ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMÁTICAS.

Pueden consistir en hematuria aislada, proteinuria

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