Paciente V.C ingresa a pequeño cottolengo el 9 de julio, 1987 a la edad de 24 años debido a patologías explicadas en este caso.
Enviado por Hibiki_boo • 22 de Mayo de 2018 • Apuntes • 2.201 Palabras (9 Páginas) • 275 Visitas
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Caso clínico atención cerrada
Nombre: Maria Ignacia Cisternas
Sede: Bellavista
Docente: Carla Orozco
Campo clínico: Pequeño Cottolengo
Fecha entrega: 27/04/2018
Datos personales
Nombre: V.A.C.C
Rut: 14.163.xxx.-x
Sexo: femenino.
Edad: 36 años.
Etapa ciclo vital: adulto medio.
*anamnesis remota
Paciente V.C ingresa a pequeño cottolengo el 9 de julio, 1987 a la edad de 24 años debido a patologías explicadas en este caso.
*Antecedentes mórbidos
- EPOC.
- Epilepsia secundaria.
- Retraso mental profundo.
- Oxigeno dependiente.
- Parálisis cerebral.
- TVP.
- Cifosis.
- Displacía de cadera bilateral.
*Antecedentes de alergias
- sin antecedentes.
*Hospitalizaciones anteriores
- hospitalización por neumonía.
- Gastrostomia
Anamnesis próxima
Paciente que actualmente se encuentra viviendo permanentemente en pequeño cottolengo en la habitación n° 1.
Es dependiente de oxigeno a la hora de dormir debido a apnea del sueño que padece.
Se le administra medicamento cuatro veces al día a través de su gastrostomia.
Examen físico general
Paciente se encuentra conciente, responde a estímulos tanto visuales como auditivos.
Su piel y mucosas se encuentran hidratadas, normocoloreadas.
En CSV del día 23/04/2018, 10:00 AM paciente se encuentra:
S°: 92%
FR: 18x1
FC: 74x1
T°:36,2°C
PA: 84/62mmhg
Examen físico segmentario
Cabeza: normocraneo sin lesiones en el cuero cabelludo.
Facie: tranquila.
Oídos y audición: normal pabellón auricular sano.
Nariz: permeable, sin desviación de tabique.
Boca: húmeda, rosada, mala higiene.
Cuello: músculos y ganglios linfáticos normales, palpables indoloros.
*Extremidades superiores
Movilidad articular: reducida.
Fuerza y tono muscular: disminuidos.
Piel y uñas: sanas, indemnes, hidratadas.
Sensibilidad: presente.
Reflejos: disminuidos.
Pulso radial braquial: presente, débil.
Ganglios axilares: normales.
*Tórax y espalda
Piel: múltiples cicatrices en espalda.
Forma y dimensión del tórax: simétrico.
Corazón: normocardeo.
Mamas: normales, simétricas sin palpación de nódulos.
Columna vertebral: normal.
*Abdomen
Piel: gastrostomia, estoma eritematosa.
Presencia de dolor, resistencia, distensión, otros: blando, indoloro, depresible.
Pulsos femorales: presentes, débiles.
*Extremidades inferiores
Movilidad articular: reducida.
Fuerza y tono muscular: disminuida.
Marcha y equilibrio: no se observa debido a uso permanente de camilla o catre clínico.
Piel y uñas: piel hidratada uñas sanas.
Sensibilidad: presente.
Pulsos poplíteos, tibial posterior y medios: presentes, débiles.
Ganglios inguinales: normales.
*Genitales
Externos femeninos: presentes.
Diuresis: (+)
Secreciones: (-)
*Ano y recto
Piel (hemorroides, dermatitis, etc.): sano sin lesiones.
Deposiciones: (+), diarias.
Diagnostico medico
- Epilepsia secundaria.
- Parálisis cerebral.
- Retraso mental profundo.
4- Hipersecreción bronquial.
Indicaciones médicas
- Oxigeno al dormir (debido a apnea del sueño).
- Administrar la medicación dada por el medico a la hora correspondiente.
- Puff cada 12 horas.
Cuadro de necesidades
Necesidad | Valoración | Rol del tens. | Actividades |
Oxigenación | Alterado, debido a EPOC. | Mantener vías respiratorias del paciente permeables. | -Aseo de cavidades. -Administrar oxigeno en caso de necesitarlo. |
Homotermia | Sin alteración. | Controlar temperatura del paciente | Mantener el calor corporal del paciente en condiciones óptimas. |
Agua, nutrientes y electrolitos | Alterado, debido a que se debe hidratar a travez de gastrostomia. | Hidratar al paciente de acuerdo a sus necesidades especiales. | Hidratar a travez de gastrostomia después de cada dosis de medicamento administrado. |
Eliminación urinaria | Sin alteración. | -Tomar exámenes de orina. - controlar la ingesta de agua del paciente. | -Examinar que el paciente orine cada ciertas horas. -dar aviso si el paciente filtro orina del pañal |
Eliminación digestiva | Alterado, se administra lactulosa para un optimo funcionamiento digestivo. | Administrar medicamento para una fácil deposición del paciente. | -Preparar lactulosa y administrar al paciente a las horas correspondientes. - controlar deposiciones para evitar problemas intestinales. |
Eliminación por piel | Sin alteraciones. | Verificar que paciente mantenga su piel en optima condiciones. | Mantener al paciente limpio sin exceso de sudor o grasa facial. |
Actividad reposo y sueño | Alterado, se administra melatonina para ayudar a inducir el sueño. | Administración de medicamentos para los trastornos de sueño. | Mantener al paciente cómodo y seguros. |
Necesidad de seguridad psicológica | Alterado, debido a patologías neuronales y cerebrales. | Tratar al paciente con respeto, amor y empatia. | Buenos tratos a la hora de los procedimientos. |
Seguridad económica | Alterado, debido a patologías neuronales y cerebrales. | Esta necesidad esta satisfacida por pequeño cottolengo | Mantener ordenada las pertenencias y útiles de aseo de los pacientes. |
Conocimiento | Alterado, debido a retraso mental severo. | Mantener informada a la persona encargada del paciente cada procedimiento a realizar. | Realizar cada procedimiento con sumo cuidado y respeto hacia el paciente. |
Afecto y pertenencia | Alterado, debido a retraso mental severo | Esta necesidad la satisfacen las personas que trabajan en pequeño cottolengo. | Mantener la cercanía y el trato adecuado con el paciente. |
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