Ejemplo de informe de caso clínico

Fecha:        23/06/17.                      Elaborada por: Valeria Álvarez; María José Castillo.

1. DATOS DE FILIACIÓN  

1. DEMANDA

1. MOTIVO DE CONSULTA:

   Paciente masculino de 37 años de edad, soltero, chofer profesional, ex soldado de combate acude a consulta y expresa tener constantes crisis de ansiedad acompañadas de sudoración excesiva, taquicardia, y problemas para conciliar el sueño. Además, menciona experimentar terrores nocturnos desde hace un año que abandono las fuerzas armadas. También refiere tener problemas para llevar a cabo actividades relacionadas con hábitos de higiene y cuidado personal.

1. ENFERMEDAD ACTUAL

     El paciente refiere presentar crisis constantes de ansiedad que “no puede controlar”, manifiesta que suele tener sudoración excesiva y taquicardia. Indica no poder conciliar el sueño y en caso de hacerlo dice levantarse súbitamente con pesadillas alusivas a tiroteos y persecuciones. También señala tener conflictos al ducharse y cepillarse los dientes. Menciona que dichos problemas iniciaron hace un año que salió del ejército.

1. ANTESCEDENTES DEL/LA PACIENTE (BIOLÓGICOS,FAMILIARES,LABORALES  Y SOCIOCULTURALES)

   El paciente comenta haber nacido por parto natural en su casa sin ningún tipo de complicaciones. La lactancia fue un periodo normal que tuvo duración hasta la edad de un año. En lo referente al desarrollo psicomotor refiere a ver gateado normalmente a los dos años de edad lo que produjo una adecuada estimulación para que posteriormente, a los dos años y medio pueda caminar y hablar. En lo que respecta a enfermedades somáticas en la infancia menciona haber tenido varicela a los diez años de edad por lo que se considera que el aislamiento fue leve. Desde niño refiere haber presentado terrores nocturnos de manera persistente, por lo que se puede considerar un aspecto importante durante la infancia, además menciona haber tenido conducta extravagante, tendencia a la mentira y a los robos, lo que también es de significante importancia.

     En cuanto a las relaciones afectivas con los padres en la infancia, refiere que sus progenitores fueron muy sobreprotectores por ser el menor de cuatro hermanos. También re refiere a ellos como “muy estrictos”, “todo tenía que ser perfecto, nada podía salir mal”. Su madre era profesora y su padre militar. El comportamiento con sus hermanos era normal aunque un poco distante por ser el menor, sin embargo frente a sus pares demostraba actitudes de liderazgo.

     Juan Pablo menciona haber ingresado al jardín a los seis años de edad refiere que su comportamiento fue normal con sus compañeros y profesores respeta reglas y mantiene hábitos. En lo que se refiere a la adolescencia menciona que tuvo “un desarrollo precoz”, en los primeros cursos de la secundaria dice haber sido el más alto de los alumnos por lo que pensaba que tenía más edad y que había perdido años. Se adaptó muy bien al colegio a pesar de tener conflictos en el rendimiento académico, menciona haber sido muy sociable y empático con sus pares. En esta etapa de adolescente su adaptación heterosexual fue favorable, dice haber sido muy curioso ya que cuando era niño no recibió ningún tipo de educación sexual por ser considerado un tabú y a medida que avanzaba en la adolescencia el mantener relaciones sexuales con varias parejas se convirtió en algo normal.

     En la adultez, manifiesta, haber tenido relaciones extra-matrimoniales frecuentes, ya que en el tiempo que estuvo casado con su ex pareja la relación era “pésima”. Como ya se ha mencionado permaneció casado durante diez años con “María” con la cual tuvo dos hijos; el mayor tiene doce años y el menor seis. En cuanto a la personalidad de los niños, indica que el mayor es extrovertido y responsable pero desafiante y que su hijo menor es introvertido, “manipulador”, molestoso y tímido. Finalmente manifiesta que la relación entre hermanos es muy buena.

     En el ámbito laboral, Juan Pablo indica que es conductor profesional y que le gusta mucho su trabajo, sin embargo, quisiera que este fuera mejor remunerado. También menciona que ha cambiado constantemente de trabajos por “ser muy sincero”. En cuanto a su vida social e intereses dice gustarle el futbol y las motocicletas, pero dedica su tiempo libre a dormir y ver televisión debido a su trabajo. Alude que le gusta entablar amistad con las personas, se considera una persona muy sociable, sin embargo dice “no tener amigos íntimos”, por no poder mantener las amistades. Finalmente se refiere a este aspecto un tanto desanimado por sentir que su vida social “ha estado deteriorada toda la vida”.

     En lo que a clases socioeconómica, higiene personal y hábitos se refiere dice pertenecer a clase media baja. Además indica que sus hábitos de higiene personal se han deteriorado desde que salió del ejército, debido a las experiencias desagradables que vivió ahí. También indica haber consumido marihuana esporádicamente y haber probado base de cocaína una vez en su vida. Por último manifiesta consumir tabaco de manera constante ya que calma su “ansiedad”

1. GENOGRAMA [pic 2]

1. TRATAMIENTOS RECIBIDOS (SICOLOGICOS,SIQUIATRICOS)

   Paciente no refiere tratamientos psicológicos o psiquiátricos recibidos con anterioridad.

1. PATOLOGÍAS ANTERIORES

 El Paciente refiere tener alergia al ácido acetil salicílico “aspirina”, además de padecer gastritis crónica aguda. Manifiesta haber sido intervenido quirúrgicamente debido a una peritonitis hace 4 años.

1. EXAMEN PSIQUIATRICO

1. Inspección general: paciente se presenta físicamente alineado y aseado.
2. Forma de relación: el paciente muestra una actitud muy positiva y colaboradora en la entrevista.
3. Expresión y lenguaje: El paciente al expresar aspectos relacionados a la adolescencia muestra un grado moderado de abatimiento.
4. Estado de conciencia: Se muestra totalmente lucido y colaborador. Consiente de los hechos que le aquejan.
5. Atención: En algunos momentos de la entrevista se muestra levemente distraído.
6. Conducta motora: Conducta motora completamente normal.
7. Comportamiento: Muestra un comportamiento impulsivo y teatral.
8. Alteraciones del sueño: El paciente refiere dificultades para conciliar el sueño además de despertar prematuro debido a las exigencias de su trabajo. Indica que lo más destacado en este punto son los terrores nocturnos constantes que no le permiten dormir placenteramente.
9. Afectividad: El paciente se muestra muy ansioso y extrovertido.
10. Pensamiento y su expresión: El paciente se expresa con voz muy alta, su estado de pensamiento mantiene un ritmo normal sin embargo se hacen evidentes fuga de ideas y estereotipias leves.
11. Contenido del pensamiento: El paciente manifiesta ideas de grandeza y de inferioridad haciéndose evidente una leve ambivalencia.
12. Juicio: el paciente esta medianamente consiente de su padecimiento.

1. RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

Reactivos Psicológicos/ aplicados:

1. Test proyectivo HTP para detectar rasgos de la personalidad.

Ítems que se repiten más de dos veces

• Obsesividad (casa, árbol, figura humana)
• Ansiedad (casa, árbol, figura humana)

Ítems relevantes:

• Ansiedad evidente debido a la experiencia traumática que refiere el paciente.
• Inhibición de afectos.
• Sentimientos de culpa.

     De acuerdo a los reactivos aplicados, la historia clínica, la entrevista realizada y el manual diagnostico DSM-V, el paciente presenta rasgos de personalidad paranoide y obsesivo compulsivo; siendo importante mencionar elementos evitativos de la personalidad que se evidencian en los resultados de este reactivo.

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