Ejemplo informe clinico

INFORME DE PROCESO

A. PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente RPG, varón de 30 años de edad, soltero y estudiante de Psicología actualmente. Se presenta voluntario para unas prácticas de evaluación psicológica clínica y  de la salud.

Su motivo de consulta es una posible fobia especifica a las aves, que según el, presenta desde la niñez.

Comenzamos evaluando la fobia pero a lo largo de la evaluación parece presentas otros problemas psicológicos mas relevantes. El paciente se niega a que estos problemas sean evaluados, con lo que nos ceñimos al estudio del motivo de consulta por el que el viene únicamente.

B. EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO.

1. ANALISIS DESCRIPTIVO.

1.1. Delimitación del motivo de consulta y lista de problemas:

El motivo de consulta es una posible fobia específica a las aves.

El paciente se queja de tener un miedo irracional a las aves, específicamente a las gallinas y pollos. Ha pasado numerosos episodios de pánico ante la aproximación o el contacto con cualquiera de estos animales. Evita los ambientes rurales donde hay una mayor acumulación de estas aves desde hace varios años. El paciente al vivir en un ambiente urbano actualmente no presenta el problema con la misma intensidad.

La lista de problemas que presenta el paciente son:

-Miedo irracional a las aves.

-Evitación del estimulo fóbico.

-Evitación del ambiente donde se puede presentar el estimulo fóbico.

-Dificultad para reconocer el problema socialmente.

-Problemáticas relaciones familiares.

-Evitación de ingerir todo tipo de aves.

-Conducta de escape cuando se presenta el estimulo.

-Bajo estado de ánimo, baja motivación.

-Dificultad en habilidades sociales.

-Aumento de respuestas fisiológicas ante diferentes estímulos (hablar, comer y escribir en público)

1.2 Delimitación descriptiva de la conducta problema.

• Respuestas cognitivas: el paciente dice sentir bloqueo mental “no piensa” cuando se le presenta el estimulo. También presenta sentimientos de vergüenza durante su conducta de evitación ante el estimulo fóbico.
• Respuestas motoras: el paciente muestra movimientos repetitivos con las extremidades cuando anticipa la presencia de aves con el fin de ahuyentarlas para que no se aproximen a el. También presenta conductas de evitación/escape.
• Respuestas fisiológicas: aumento de actividad fisiológica (palpitaciones, sudoración de las manos, escalofríos)

1.3 Análisis de secuencias para cada problema: última, más grave y más leve.

El paciente relata que la ultima vez que se le presento un suceso problemático relacionado con su temor fue cuando “estando en la aldea, su tía le pide que vaya a por agua al patio. En dicho patio, se encuentra con una gallina negra suelta. Se queda clavado frente a ella sin poder reaccionar. Finalmente su tía tuvo que ir a por el agua.”

Además de la conducta fóbica también presento sensaciones de vergüenza ya que le empezaron a mirar los familiares por la ventana.

La situación anteriormente relatada también es la que el paciente cuenta como la más grave, aunque también relata otras dos situaciones de elevada gravedad.

En la primera de ella, nos cuenta como siendo niño se enfado con dos amigos y estos le persiguieron y le llevaron hacia un corral arrinconándole y riéndose de él. La segunda situación fue con 5-6 años aproximadamente cuando su padre le compro dos pollitos, uno negro y otro amarillo, y uno de ellos se escapo y le salto encima lo cual le causo un gran susto.

Las situaciones que relata como más leves son las más cotidianas, como por ejemplo, el estar en una terraza al aire libre o ver pájaros a través de las ventanas de su casa.

1.4 Delimitación topográfica inicial de la conducta problema.

La frecuencia viene determinada por el entorno que le rodea. En ambiente rural, la frecuencia sería alta porque el estimulo forma parte de éste. Por el contrario, en el ambiente urbano la frecuencia es escasa ya que el paciente no presenta respuesta fóbica ante las aves del entorno de la ciudad. Ejemplo de esto es la devolución del paciente de un autorregistro que se le proporciona en el cual debe marcar durante dos semanas la fecha, hora, lugar, descripción del estimulo ansiogeno, personas que están presentes, su conducta motora, el nivel de ansiedad en una escala de 0-10 y sus pensamientos y consecuencias. El paciente lo entrega en blanco a los evaluadores.

La intensidad viene determinada por el tipo de ave al que se expone y por la proximidad a dicho estimulo. El paciente indica que con gallinas y con pollos la intensidad es máxima y mientras más próximo este a las aves, más aumenta la intensidad.

La duración de la conducta fóbica según el paciente es corta ya que evita o escapa del estimulo rápidamente y si no consigue escapar su nivel de malestar desaparece nada más desaparecer el estimulo fóbico.

1.5. Historia de los problemas.

• Inicio del problema y circunstancias asociadas(primera secuencia)

El paciente no recuerda con exactitud ni la primera secuencia ni el momento exacto en el que comenzó el problema aunque la primera vez que recuerda sentirse amenazado por un ave fue aproximadamente a los 3-4 años de edad, cuando al ir a abrir un cobertizo en la aldea un gallo le salto a la cara.

• Atribuciones causales del paciente.

El paciente tiene varias teorías sobre por que surgió este problema aunque en realidad no atribuye el problema a ninguna de estas teorías en concreto.

La primera teoría que nos cuenta es cuando su madre embarazada de él vio la película “Los pájaros” de A. Hitchcock, y quedo muy impresionada por sus imágenes.

La segunda teoría se la relata su hermano y le cuenta que siendo un bebe estuvo a punto de picarle un gallo.

También atribuye como causa el momento contado anteriormente que abriendo un cobertizo le salta un gallo a la cara.

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