Formato de entrevista para adulto.
mr.frogPráctica o problema5 de Marzo de 2017
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FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA
Fecha: ________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ___________________________________________________________________________
Sexo: M F Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________________
Estado civil: _________________________ Religión: ______________________________________
Escolaridad: _______________________ Ocupación (actual): ______________________________
Ingresos mensuales:__________________________________________________________________
Lugar donde reside: __________________________________________________________________
Teléfono: _____________ Celular: _____________ Correo electrónico: _______________________
DATOS FAMILIARES
NOMBRE | EDAD | PARENTESCO | OCUPACION | ESCOLARIDAD |
MADRE: | ||||
PADRE: | ||||
ESPOSO (A): | ||||
HIJOS: | ||||
MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué fue lo que le motivo para asistir al psicólogo?
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DIMENCIÓN FAMILIAR – ORIGEN - Nuclear
¿Cómo fue su relación con sus hermanos? (Niñez, adolescencia, actualmente)
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¿Cómo fue su relación con su madre? (Niñez, adolescencia, actualmente) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su relación con su padre? (Niñez, adolescencia, actualmente) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Han ocurrido cambios en la integración de su familia?
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¿Cómo es el ambiente familiar?
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¿Qué actividades acostumbra (o acostumbraba) hacer con su familia y con qué frecuencia?
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¿Cómo es su relación con su esposo (a)?
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¿Cómo es su relación con sus hijos?
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DIMENCIÓN ESCOLAR
¿Asistió al preescolar? ¿Qué recuerdos tiene de esté? _________________________________________________________________________________________
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¿Cómo era en el preescolar? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Asistió a la primaria? ¿Qué recuerdos tiene de está? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo considera que ha sido (o fue) su rendimiento en la escuela (pre-escolar, primaria, secundaria, preparatoria, universidad)?
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¿Presento algún problema de aprendizaje en alguna etapa de su vida escolar? ¿Cuál?
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¿Era de su agrado ir a la escuela? ¿Por qué?
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¿Cómo es (o fue) su relación con maestros y compañeros?
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¿Reconocimientos escolares o académicos recibidos? _________________________________________________________________________________________
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