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Formato de entrevista para adulto.

mr.frogPráctica o problema5 de Marzo de 2017

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FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA

Fecha: ________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ___________________________________________________________________________

Sexo: M   F      Edad: ____________________        Fecha de Nacimiento: _______________________      

Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________________

Estado civil: _________________________    Religión: ______________________________________  

Escolaridad: _______________________      Ocupación (actual): ______________________________

Ingresos mensuales:__________________________________________________________________

Lugar donde reside: __________________________________________________________________

          Teléfono: _____________   Celular: _____________   Correo electrónico: _______________________

                                                            DATOS FAMILIARES

NOMBRE

             EDAD

PARENTESCO

OCUPACION

ESCOLARIDAD

MADRE:

PADRE:

ESPOSO (A):

HIJOS:

MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué fue lo que le motivo para asistir al psicólogo?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

DIMENCIÓN  FAMILIAR – ORIGEN - Nuclear

¿Cómo fue su relación con sus hermanos? (Niñez, adolescencia, actualmente)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue su relación con su madre? (Niñez, adolescencia, actualmente) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue su relación con su padre? (Niñez, adolescencia, actualmente) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Han ocurrido cambios en la integración de su familia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Cómo es el ambiente familiar?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Qué actividades acostumbra (o acostumbraba) hacer  con su familia y con qué frecuencia?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Cómo es su relación con su esposo (a)?

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Cómo es su relación con sus hijos?

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

DIMENCIÓN ESCOLAR

¿Asistió al preescolar? ¿Qué recuerdos tiene de esté? _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Cómo era en el preescolar? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Asistió a la primaria? ¿Qué recuerdos tiene de está? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo considera que ha sido (o fue) su rendimiento en la escuela (pre-escolar, primaria, secundaria, preparatoria, universidad)?

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Presento algún problema de aprendizaje en alguna etapa de su vida escolar?  ¿Cuál?

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¿Era de su agrado ir a la escuela? ¿Por qué?

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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo es (o fue) su relación con maestros y compañeros?

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¿Reconocimientos escolares o académicos recibidos? _________________________________________________________________________________________

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...

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