Formato entrevista clinica.

Entrevista clinica.

Los datos proporcionados en esta entrevista serán utilizados únicamente para fines académicos.

Motivo de consulta

1. Datos generales

Nombre:__________________________________________________________________

Edad_____________                Estatura:_____________        Peso:_________________

Escolaridad:_________________                                Colonia:________________

1. Datos Familiares

Madre:____________                Padre:______________                Hermanos:_____________

Integrantes que componen el hogar

Parentezco                        Edad                                Ocupacion

Relacion que tienen los integrantes con el niño:

1. Desarrollo del embarazo

Duracion del embarazo:_____________

Enfermedades durante el embarazo, ¿Cuáles?:__________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

El parto fue:

Normal:___                        Cesarea:_______                        Forceps:_______

Complicaciones durante el parto: _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Fue amamantado:_________                 Inicio___________        Hasta que edad____________        

Le dieron biberón:__________                Inicio:__________        Hasta que edad: ___________

Le dieron chupon :__________                Inicio:__________        Hasta que edad: ___________

Tuvo problemas de alimentación:

1. Desarrollo del niño

Indique la edad en la que el niño pudo realizar las siguientes actividadades

Sostener solo la cabeza:________________                Balbucear:__________________

Sentarse:___________________________                Gatear:_____________________

Pronunciar su primer palabra:____________                Primeros paso:_______________

Dijo sus primerasfrases:__________________

1. Datos médicos:

A padecido alguna enfermedad ¿Cuál?:

A sido hospitalizado ¿Por qué?:

Enfermedades familiares:

1. Datos escolares

Desempeño académico:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 Como es su actitud en la escuela:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Como se lleva con sus compáñeros:___________________________________________________

________________________________________________________________________________

 Es líder:___________________________________

1. Habitos y rutinas

Como es un dia normal del niño:

Entre semana:

Fines de semana:

Tiene problemas para comer:

Come solo:________________________                Se viste solo:________________________

Cuando duerme:________________________________________

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