Cuidados Paleativos

CUIDADOS PALIATIVOS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos como: "... el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."

Filosóficamente, el alivio del sufrimiento es el objetivo dominante de los cuidados paliativos. Objetivo de los Cuidados Paliativos según la OMS:

Alivio del dolor y otros síntomas

No alargar ni acortar la vida

Dar apoyo psicológico, social y espiritual

Reafirmar la importancia de la vida

Considerar la muerte como algo normal

Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible

Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

EL PACIENTE TERMINAL:

En la práctica, decimos que estamos ante un enfermo terminal cuando existe un estado clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo. La tabla 2 resume los criterios diagnósticos de enfermedad terminal y los problemas que estos pacientes plantean.

TABLA 2:

El problema de la enfermedad terminal

a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable

b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

c) Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

d) Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte.

e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES:

Queremos hacer hincapié en la VARIEDAD de síntomas que representa una enfermad terminal y, por ende, en la VARIEDAD de terapéuticas contempladas en esta especialidad que cada vez cobra más importancia: CUIDADOS PALIATIVOS.

SINTOMATOLOGIA SUBSIDIARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS

DOLOR

SINTOMAS DIGESTIVOS

SINTOMAS RESPIRATORIOS

ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y PSICOLOGICOS

ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS MENCIONADOS.

DOLOR

La selección de un tratamiento adecuado, deberá tener en cuenta el tipo de dolor:

Dolor somático: es constante, intenso, bien localizado, opresivo y/o punzante (Ej. metástasis óseas).

Dolor visceral: es constante, sordo y mal localizado (Ej. dolor secundario a infiltración pancreática o hepática).

Dolor neuropático: es de naturaleza disestésica, constante y a veces con paroxismos lancinantes, punzantes o eléctricos (generalmente es por lesión del SNC o periférico)

2) SINTOMAS DIGESTIVOS

a) BOCA SECA

Síntoma referido en el 40% de los pacientes, causado por el mismo tumor o afectación de las glándulas salivares; o por causas indirectas como hipercalcemia, ansiedad y depresión, disnea, deshidratación e infecciones, la radioterapia sobre la cavidad oral, diferentes fármacos como anticolinérgios, opioides,diuréticos, anticonvulsivantes y la misma oxigenoterapia.

b) CANDIDIASIS OROFARÍNGEA

La incidencia en pacientes hospitalizados es de 10%, hasta un 90% en las fases finales.

Son factores de riesgo la quimioterapia o radioterapia, tratamiento antibiótico, uso de corticoides y sequedad de boca

c)ANOREXIA-ADELGAZAMIENTO

Es el 2do. Síntoma más frecuente en pacientes con cáncer avanzado, con una incidencia del 65-85%.

Medidas generales: 1) respetar los gustos del paciente y hacer la comida atractiva; 2) higienizar la boca antes de la comida; 3) añadir suplementos calóricos si se toleran; 4) realizar alimentación enteral sólo si hay dificultad para la ingesta, pero se mantiene el apetito y un buen estado general; 5) La alimentación parenteral presenta complicaciones y un costo elevado y no debe utilizarse en situación terminal.

d) NAÚSEAS-VOMITOS:

Se presentan en un 60% de los casos terminales y son más frecuentes en el cáncer de mama, estómago y tumores ginecológicos. Ocurren en un 60% de los pacientes que reciben opiodes.

e) DISFAGIA

La incidencia en pacientes terminales es del 20%. Es muy importante poder diferenciar la disfagia (dificultad para tragar) de la odinofagia o deglución dolorosa producida por posible esofagitis por reflujo, o post-quimio/radioterapia, o por candidiasis.

f) ESTREÑIMIENTO

Síntoma muy frecuente, presente en el 40% de los pacientes, especialmente si reciben opiodes.

Puede deberse al tumor mismo, a la situación clínica del paciente o al tratamiento farmacológico (opioides y anticolinérgicos).

A su vez, puede causar: dolor abdominal tipo cólico, obstrucción intestinal, impactación fecal con incontinencia urinaria, diarrea por rebosamiento e incontinencia, aumento de la anorexia y náusea crónica.

g) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Puede ser parcial o completa, lo cual es difícil de distinguir clínicamente.

Cirugía: Valorar la cirugía, teniendo en cuenta:

1) edad, estado general y nutricional del paciente; 2) esperanza de vida superior a 2 meses; 3) ausencia de ascitis, masas abdominales palpables, metástasis a distancia, derrame pleural o estudios de laboratorio que sugieran fallo hepático; 4) ausencia de radioterapia abdominal previa; 5) el paciente no debe tener más de 1 cirugía previa por obstrucción; 6) deseo del paciente.

Si se sospecha obstrucción a varios niveles, debe desestimarse la cirugía.

3) SINT.RESPIRATORIOS

a) DISNEA

De etiología múltiple. Se debe realizar un diagnóstica diferencial para aplicar el tratamiento.

b) RESPIRACIÓN ESTERTOROSA

Síntoma relacionado con la agonía, que ocasiona gran angustia a la familia.

4) SINT. NEUROPSIQUIATRICOS Y PSICOLOGICOS

Datos de un estudio(*) sobre la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con cáncer revelan que el 47% presentan trastornos mentales de los cuales:

68% son trastornos adaptativos (ánimo deprimido, ansioso o mixto)

13% presenta depresión mayor

8% tienen trastornos mentales orgánicos,

7% presenta trastornos de la personalidad; y

4% presenta algún trastorno por ansiedad.

(*)"Theprevalence of psychiatricdisordersamongcancerpatients", Derogatis et al. JAMA 1983;249:751-757.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS:

1) Enfermedad avanzada: la incidencia del dolor, depresión y delirium aumentan a medida que avanza la enfermedad y el deterioro físico. En especial la presencia de dolor severo y crónico, dobla la probabilidad de desarrollar una complicación psiquiátrica.

2) Factores relacionados con la enfermedad: los pacientes con afectación del SNC por tumor primario o metástasis son susceptibles de desarrollar delirium o demencia; los pacientes con cáncer pancreático sufren depresión con más frecuencia; las alteraciones nutricionales, metabólicas y endócrinas pueden también provocar depresión o delirium.

3) Factores relacionados con el tratamiento: el uso de corticoides, algunos agentes quimioterápicos (vincristina, vinblastina, interferon, interleukina, metotrexateintratecal) y la radioterapia holocraneal se relacionan con el desarrollo de depresión, delirium o demencia. Las altas dosis de opioides pueden producir delirium.

4) Premorbilidad psiquiátrica

5) Factores Sociales: especialmente la actitud y comportamiento de la familia.

La sedación en Cuidados Paliativos puede tener una connotación especial ya que la intención de controlar algún síntoma físico, psicológico o provocar la pérdida de conciencias en ciertas situaciones dramáticas, puede precipitar la muerte en enfermos muy frágiles.

a) ANSIEDAD

Medidas generales: Son adecuadas las técnicas de relajación, imaginación e hipnosis. Controlar adecuadamente el dolor y otros síntomas que refiera el paciente.

Tratamiento: Se deben respetar 4 reglas para la administración de psicofármacos a un paciente oncológico: 1) empezar con dosis más bajas que en pacientes físicamente sanos; 2) aumentar la dosis más lentamente; 3) las dosis de mantenimiento serán bajas y 4) conocer bien los efectos secundarios y las interacciones con otros fármacos.

b) DEPRESIÓN

Su incidencia varía entre 20-25% y aumenta a medida que avanza la enfermedad y el dolor.

Tratamiento:1) Psicoterapia individual o grupal / técnicas de relajación y distracción; 2) Psicofármacos: su eficacia en pacientes con cáncer ha sido claramente demostrado. Los antidepresivos más utilizados se detallan en la tabla adjunta, siempre teniendo en cuenta que las dosis inciales en estos pacientes son más bajas que en los pacientes sin enfermedad somática. La elección del antidepresivo deberá basarse en:

c) INSOMNIO

Además del insomnio causado por la depresión y la ansiedad, en los pacientes con cáncer se suma el miedo a perder el control mientras se duerme y morir.

Es importante controlar el insomnio, ya que éste disminuye el umbral del dolor (que a su vez impide conciliar el sueño) y favorece la irritabilidad, la sensación de pérdida de energía y la preocupación del paciente acerca de su situación.

Medidas generales: aumentar la actividad diaria (terapia ocupacional), disminuir los ruidos nocturnos, crear un ambiente agradable con música suave, mantener alguna luz encendida y una temperatura adecuada.

d) TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Este concepto agrupa una serie de trastornos mentales que tienen una causa

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