ENTREVISTAS PSICOLOGICAS

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES

1.- Nombre:

2.- Lugar y fecha de Nacimiento:

3.- Edad en años y meses: Sexo:

4. Dirección y teléfono:

5. Grado escolar: Escuela:

6. Estado actual (motivo de consulta)

II. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre: Edad:

Ocupación

Adicciones

Relaciones con el niño: Estables, inestables, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

2. Madre: Edad:

Ocupación:

Adicciones;

Relaciones con el niño: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro

Especificar razones:

4. Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:

Médicos:

Psiquiátricos:

Tóxicos:

6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

III. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes:

Embarazo: Hijo desado:

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas)

Periodo perinatal: Parto:

(normal), (anoxia),(cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna)

Peso al nacer: talla al nacer:

Lactancia maternal hasta los meses, con biberón hasta meses.

Tipo de semisólidos introducidos:

Tipos de sólidos introducidos:

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

Dificultades para dormir:

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: edad de ponerse de pie:

Edad al caminar: Inicio del lenguaje:

Enfermedades médicas:

Hospitalizaciones y cirugías:

Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: Indice académico

Escuela:

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

¿Qué le gusta más de la escuela?

¿Qué no le gusta de la escuela?

¿Cómo es con las tareas?

¿Cómo maneja los útiles escolares?

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

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